心脏病麻醉-麻醉科.ppt

心脏病麻醉Anesthesia for patients with cardiovascular diseases 麻醉科 教学目的与要求 心功能分级、危险因素计分、心血管用药 非直视心脏手术麻醉处理（慢性心包炎、急性心脏压塞、动脉导管未闭等） 心内直视手术麻醉处理（先心、瓣膜等） 冠心病手术麻醉 快通道心脏手术和大血管手术麻醉 体外循环基本知识与麻醉处理 心血管病人非心脏手术麻醉 简介（Introduction） Incidence Coronary artery disease↑ Valvular heart disease↓ Congenital heart disease ↓ Vascular disease ↑ Operation：Cardiovascular surgery Noncardiovascular surgery Risk：cardiovascular general noncardiovascular cardiovascular 第一节 麻醉前评估与准备 主要掌握内容 心功能分级 危险因素计分 NYHA心功能分级 Goldman心脏危险因素计分方法 Goldman分级及各级病人非心脏手术后并发症及死亡率 常规和特殊检查 心电图：心率、心律、ST-T（缺血、电解质） 胸片：肺（充血、缺血）心影（心胸比） 心功能检查：超声、核素、造影 心脏病病情特征 先心 --- 有无紫绀 瓣膜 --- 狭窄、关闭不全 冠心病 --- 病变范围、部位、有无心肌梗死及至手术的时间、心功能状况、是否合并高血压、糖尿病等 总体要求 改善心功能和全身状况（治疗心脏及合并症状） 精神心理准备，减轻或解除病人的焦虑、恐惧，降低氧耗、心脏做功 调整心血管治疗用药 注意心血管治疗用药与麻醉用药之间的关系 洋地黄类药物 危险性：治疗剂量与中毒剂量范围小，低血钾更易致洋地黄中毒 术中低钾：利尿剂、过度通气、胰岛素 使用方法：术前短暂停用或改用替代药 β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂 术前不停药，避免心绞痛、冠脉痉挛和心肌氧耗的增加 抗高血压药 术前合理控制血压，一般不主张停药（排除单胺氧化酶抑制剂），注意麻醉药与抗高血压药协同作用所致的严重低血压 利尿剂 血容量不足，低钾（体内总钾减少） 麻醉前用药 解除紧张、焦虑：苯二氮卓类↓ 镇痛：阿片类 → 心血管抑制 分泌物及不良反射：抗胆碱能药物 阿托品 长托宁 心血管病用药：已述 抗血小板药物：术前2周停用，必要时改用肝素 第二节 非直视心脏手术麻醉 病理生理 炎症 → 心包壁层和脏层纤维化、增厚 → 心脏舒张、充盈受限 → 回心血量↓ → CO↓ 长期舒张受限 → 心肌纤维化 → 心肌收缩功能↓ →CO↓ 回心血量↓ → 循环时间↑ → 药物起效减慢 回心血量↓ → 肝、肾、肺淤血 → 脏器功能↓ CO = SV×HR，CO依赖HR 麻醉处理 改善术前全身状况 合理选择药物（心肌抑制小），药物起效慢，不能操之过急，以免过量 注意术中操作所致的心律失常和循环干扰 适当控制输液量，防止心包剥离后心室过度充盈，心肌受损，采取强心措施 病情特点及处理 血流动力学同缩窄性心包炎 发病急、病情危重 打开心包后常有明显血压下降 术前应备血 采取强心措施 病理生理 出生后动脉导管持续开放 肺动脉水平左→右分流，体循环→肺循环，肺循环回心血量↑（术前呼吸道易感染）→左房大→左室负荷↑→左室大→左心衰 肺动脉水平左→右分流，体循环→肺循环，肺循环回心血量↑→肺动脉收缩→肺动脉压↑→右室负荷↑→右室大→右心衰 麻醉处理 侧卧位对呼吸、循环的影响 动脉导管结扎时的控制性降压，防止导管破裂出血 结扎后体-肺分流消失（杂音消失），肺血流↓→体血流↑→血压↑（结扎前控制输液，结扎后适当降压） 特殊患者体外循环下手术（年龄大，重度肺动脉高压） 第三节 心内直视手术的麻醉 病理生理 分流性病变 左→右分流：ASD、VSD、PDA 右→左分流：TOF、肺动脉闭锁（紫绀） 混合性病变 完全肺静脉异位引流、右室双出口、大动脉转位、三尖瓣闭锁、单心室、单心房、永存动脉干等 阻塞性病变 肺动脉瓣或肺动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉弓中断等 反流性病变 Ebstein畸形（三尖瓣下移） 其他原因所致瓣膜关闭不全 麻醉处理 小儿患者居多，遵循小儿麻醉特点 紫绀型先心病防止漏斗部痉挛加重缺氧 紫绀性缺氧危象 麻醉原则 合理应用麻醉药物和心血管药物 调整呼吸参数 避免体循环低血压，防治肺循环高压