急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南.pptVIP

俯卧位通气通过体位改变增加ARDS肺组织背侧的通气，改善肺组织通气/血流比及分流和氧合。 俯卧位通气还会使肺内胸腔压梯度趋于均一，改善肺组织的应力和应变分布，从而减轻VALI 的发生。 问题背景 证据概要 我们对纳入的 7 项 RCT 研究 进行数据整合，结果发现俯卧位通气可以显著降低重度 ARDS（PaO2/FiO2100 mmHg）患者 28 d 病死率。 进行亚组分析发现，延长俯卧位通气时间（12h/d）和采用肺保护性通气策略可以降低ARDS 患者随访结束时病死率。 此外，俯卧位通气仅能改善 PEEP10 cmH2O的ARDS 患者随访结束时病死率。 目前俯卧位通气主要用于治疗早期重度 ARDS（PaO2/FiO2 100 mmHg），尤其对于 PEEP 水平10 cmH2O 的患者。 俯卧位通气时，采用肺保护性通气策略可以显著减少VALI 的发生，因此联合二者可能有相互叠加作用。 俯卧位复张肺泡具有时间依赖性。最近 1 项Meta分析还证实俯卧位通气时间与病死率呈一定的负相关，因此，应尽量延长俯卧位通气时间（12 h/d）。 在实施俯卧位通气时，还需注意其并发症的预防，其中压疮和气管插管堵塞最为常见。 临床实施 推荐意见： 我们建议重度ARDS患者（PaO2/FiO2 100 mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。 由于 NPPV 可以避免人工气道的建立及其并发症的发生，近年来被广泛应用于治疗多种疾病所致的呼吸衰竭。 与传统氧疗方式相比，NPPV可提供一定水平的肺泡内正压，因此能开放塌陷的肺泡，减轻肺水肿和改善氧合，并可能降低患者气管插管需求和病死率。 问题背景 证据概要 针对该临床问题，我们共检索出 3 项符合纳入标准的高质量 RCT 研究。经过数据整合后发现，NPPV 能显著降低 ARDS 患者气管插管需求；NPPV虽未能显著影响患者实际气管插管率、ICU 病死率和住院病死率，但这些指标均呈下降趋势。 由于 ARDS 的病因和疾病严重程度各异，NPPV 失败率在 50%左右，而一旦失败，患者病死 率高达 60%～70%。因此，早期识别 NPPV 治疗 ARDS 患者失败的高危因素可以显著提高 NPPV 治疗 ARDS 的安全性。 此外，NPPV 的临床操作亦是影响 NPPV 治疗效果的关键因素之一。 临床实施 临床实施 ARDS机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择VCV或PCV； 应仔细地评估患者病情并进行个体化的参数设置，如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数。 临床实施 推荐意见 临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式（UG，中级证据质量）。 肌松药是否能改善机械通气 ARDS 患者的临床转归仍不确切 肌松药的恰当应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功，甚至可能会降低VALI的发生 肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全(VIDD)和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生 问题背景 目前关于此方面的证据主要来自法国同1个研究团队发表的3项RCT研究，仅对阿曲库铵药物进行了研究。 整合上述 3 项研究数据后发现，与安慰剂组相比，早期短时(48 h)应用肌松药可以显著降低患者住院病死率、ICU病死率和28d病死率，气压伤发生的风险亦明显降低，且不会增加ICU获得性肌无力的发生风险。 证据概要 目前已有大量临床研究发现，保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的气体交换功能、降低VALI发生风险、维持循环的稳定、降低镇静镇痛和肌松药物的使用和降低VIDD的发生等，但对临床转归的影响亟待进一步证实。 在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压(即肺泡压与胸腔内压之间的压差)的显著增加和肺组织的过度牵张，若此时ARDS病情较重(PaO2/FiO2150 mmHg)应考虑短时间(48 h)应用肌松药。 临床实施 推荐意见: 建议对早期中重度ARDS患者( PaO2/FiO2 150 mmHg ) 进行机械通气时，可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。 随着ARDS “婴儿肺”概念的提出，学者们发现常规通气策略（VT：10～15 ml/kg）可能会导致ARDS正常通气肺组织的过度牵张，从而增加VALI的发生风险。 自20世纪90年代末期，限制ARDS患者的VT和平台压（称为“肺保护性通气策略”）是否可以改善ARDS患者临床转归开始成为学者们开始争论的焦点。 问题背景 共检索出了 6 项高质量的 RCT 研究。 整合上述研究数据发现，与传统通气策略相比， 肺保护性通气策略能显