大颗粒淋巴细胞白血病.pptVIP

大颗粒淋巴细胞白血病诊断及鉴别诊断 黄黎 概述 大颗粒淋巴细胞(LGL)胞体较一般淋巴细胞大，胞浆较丰富。因含有多个粗大嗜苯胺蓝颗粒而得名 包含CD3-[自然杀伤(NK)细胞]和CD3+(T细胞)2个细胞群,约占正常外周血单个核细胞的10％～15％，其中NK细胞占85％，T细胞占15％。 来源于LGL的克隆性增生性疾病称为LGL白血病(LGLL)。 概述 根据细胞起源不同分为T细胞性和NK细胞性；并根据其临床特点分为惰性和侵袭性2类。 分别命名为惰性T-LGLL、侵袭性T-LGLL、慢性NK细胞白血病（惰性）及侵袭性NK细胞白血病。 因LGLL发病率低．约占所有T细胞和NK细胞肿瘤性疾病的2％一5％．单凭细胞形态学和临床表现不易确诊．常致漏诊甚至误诊。 一、惰性T-LGLL 惰性T-LGLL约占所有LCLL的85％,中位发病年龄60岁。老年多见，无性别差异。 病因不详，可能与某些病毒抗原如人嗜T淋巴细胞病毒(HTLV)和自身抗原的慢性刺激导致效应性CD8+细胞持续克隆性增殖。及Fas/Fas配体(FasL)、磷酸肌醇3激酶一丝氨酸苏氨酸蛋白激酶(P13K-AKT)、细胞外信号调节激酶(ERK)途径失调引起凋亡减少有关。 临床表现 约60％的患者就诊时可出现全身症状，包括与中性粒细胞减少有关的反复细菌感染、乏力、盗汗、体重减轻等。 常伴有自身免疫性疾病。如纯红细胞再生障碍性贫血(简称纯红再障)、类风湿性关节炎、特发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、系统性红斑狼疮以及干燥综合征(Sjorgen综合征)等。类风湿关节炎在西方多见，而在我国少见．我国以纯红再障多见。 体征主要有脾脏肿大、肝脏肿大，而淋巴结肿大、肺浸润少见。 实验室检查 多数患者外周血LGL增多，绝对值常2×109/L。90％的患者l×109/L；可有不同程度慢性中性粒细胞减少、贫血和血小板减少。在亚洲国家贫血多见，约占60％，西方国家以中性粒细胞减少多见，约占62％。 惰性T-LGLL的经典免疫表型为CD3+D8+CD57+T细胞受体(TCR)αβ+，而CD4-CD56-、泛T细胞标记CD5CD7低表达。偶有CD4+CD8-、CD4+CD8+或CD4-D8-TCRγδ+的T-LGLL病例报道。 实验室检查 惰性T-LGLL常有体液免疫异常，如多克隆高免疫球蛋白血症，类风湿因子、抗核抗体、循环免疫复合物及抗中性粒细胞抗体等可以阳性。 大多数患者核型正常，不到10％的患者可以出现3号、8号及14号染色体3体，6号及5q缺失，12p和14q倒位。 实验室检查 骨髓检查可见有LGL浸润，髓系细胞成熟障碍。 免疫组化技术可以标记出CD3+LGL。 但LGL骨髓浸润程度与临床症状的轻重无关。 所以骨髓检查并非诊断该疾病所必需．除非外周血LGL绝对值O．5×109/L且临床症状不明显时。 T-LGLL的诊断 T-LGLL主要的诊断标准有： ①外周血T-LGL持续增多，淋巴细胞总数常在(2-20)×109/L。然而亦有25％～30％的T-LGLL患者外周血T-LGL低于0．5×109/L。 ②具备特征性的免疫表型。即CD3+CD8+CD57+D4-CD56-，用PCR或Southem Blot检测TCR基因重排可以明确LGL的单克隆性。一般为TCRαβ+，少数患者为变异亚型，如CD3+CD4+D8-CD57+TCRαβ+或CD3+D4+CD8+CD57+ TCRαβ+或CD3+CD4-CD8-CD57- TCRγδ+。 T-LGLL的诊断 ③有外周血细胞减少、脾肿大等临床表现．多伴有类风湿性关节炎、纯红再障等自身免疫性疾患。 其中前2条标准为诊断惰性T-LGLL所必需。对没有临床症状、且外周LGL0．5×109/L的患者，需行骨髓穿刺检查，骨髓中克隆性LGL浸润支持LGLL的诊断。 治疗 目前尚无评估T—LGL白血病疗效的l临床Ⅲ期研究，大部分治疗经验来自于回顾性的病例报道。 对于无症状患者进行密切随访。 开始治疗的指征是：反复感染、严重粒细胞缺乏(ANC0．5X109／L)、继发性贫血(Hb100g／L)、 血小板减少(BPC50X109／L) 、出现脾脏肿大及全身系统症状。 治疗 尽管治疗不能根除白血病恶性克隆，但能改善血细胞减少及全身症状。 小剂量甲氨蝶呤(MTX，lO mg·m2/周)，单一使用有效率近50％。 环磷酰胺(CTX，50~100 mg／d)或环孢素(CsA，5~10mg/kg·d)也是有效治疗药物。 大多数患者在1—3个月内起效，最慢的起效时间可达16．5个月，因此治疗一般需持续至少4个月，若无效，则改用其他方案。 治疗 目前认为这些药物起效主要是通过免疫调节机制，而非对T-LGL的细胞毒作用。 由于尚缺乏方案间比较的临床实践，对于免疫抑制剂