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执业药师注册健康体检表
体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
身份证号
工作单位
出 生 地
民族
婚否
既往病史
家 庭 史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见:签名:
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳鼻喉
听 力
左
右
医师意见:签名:
耳 疾
鼻及鼻窦
嗅 觉
咽
喉
口腔
粘 膜
医师意见:签名:
牙及牙龈
舌
内科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见:签名:
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
外科
身 高
厘米
体 重
千克
医师意见:签名:
皮 肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊 柱
四 肢
肛 门
生殖器
其 他
辅助检查结果
胸 片
医师签名:
心电图
医师签名:
肝功能
检验师签名:
血常规
血型
检验师签名:
尿常规
检验师签名:
体检结果
结果:(请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果)①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他: 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明: 体检医院盖章 医师签名: 体检日期: 年 月 日 填报日期: 年 月 日
执业机构意见
执业机构盖章 负责人签名: 填报日期: 年 月 日
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