宽QRS波心动过速鉴别-郭继鸿.ppt

 北京大学人民医院心内科 郭继鸿 宽QRS波心动过速的定义 宽QRS波心动过速 （wide QRS complex tachycardia） 是指频率大于100bpm，QRS波时限大于120ms的心动过速。 自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上 宽QRS波心动过速的分类 按起源部位： 1.室速 （His束以下） 2.室上速（ His束以上） 宽QRS波心动过速的分类 按束支阻滞的部位 左束支阻滞型 右束支阻滞型 常见的几种宽QRS波心动过速 室性心动过速 室上速伴差异性传导 室上速伴预激 心室起搏律 常见的几种宽QRS波心动过速 室性心动过速 80％ 宽QRS波心动过速最常见的原因 室上速伴异常心室内传导： 15％～30％ a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞 频率依赖性 b.室上速伴预激： c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与窦性心律相同 d.因药物或电解质导致的宽QRS波： 药物：Ia、Ic、胺碘酮 有报道：Ic可触发无器质性心脏病年轻人 发生持续性单形性室速 Ic类药物减慢房扑率，使其由2:1传导变为1:1传导 而出现宽QRS波 电解质：高血钾可引起QRS波增宽 心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏 宽QRS波心动过速的机制 导致QRS波增宽的共同机制： 将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极 宽QRS波心动过速鉴别要点 宽QRS波心动过速鉴别的临床表现 1.器质性心脏病史： ① 心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、 其他器质性心脏病史： 绝大多数为VT(85%) ② 心动过速发生在上述病史之后，VT的可能性最大 2.血流动力学稳定性： SVT：绝大多数稳定 VT： 部分稳定，易误诊为“SVT”，常在给予异搏定后 发生血流动力学不稳定 心电图鉴别宽QRS波心动过速 通过体表心电图进行鉴别的前提条件： 1.要有12导联心电图，其中至少 有3个导联同步 2.要有长程记录 宽QRS波心动过速ECG的鉴别要点 1. 室房分离 2. 室性融合波、窦性夺获 3. 额面电轴 4. QRS波形态 5. QRS波同向性 6. QRS波时限 7. RR间期规则性 室房分离 是鉴别VT和SVT的重要条件 室房分离：心室率快于心房率 50％ VT存在室房分离， 30％ VT存在1：1室房逆传 20％ VT存在室房逆传文氏或2:1传导 室房分离诊断VT的特异性100% 室房分离 识别室房分离的注意事项 1.室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别－－肢体导联 ——风吹草低见牛羊 室房分离 识别房室分离的注意事项 2.体表心电图具有一定的局限性 频率快、QRS波过宽 3.食道电图有助于识别 4.按压颈动脉窦或应用腺苷时 发生条件： （1）心室率140bpm, （2） 无室房逆传 （3） 房室结下传功能正常 室性融和波和室上性夺获 单凭心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞 同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄， 表现为心室融和波 2. 预激伴房颤时，也可以发生融和波，但 RR间期不等 额面电轴 代表的额面上QRS波综合向量的方向，正常是由右上至左下 额面电轴 额面电轴 无人区电轴（no man’s land） 当QRS波的额面平均电轴位于 -90 ° ～-180 °区域 （西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴） 心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反 无人区电轴的目测方法 当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区 分为两个区域： ① 电轴 ：-90 ° ? -150 ° ECG: SⅠSⅡSⅢ ②电轴：-150 °