喉罩的规范操作进阶技巧.ppt

病例分享2-颈髓损伤 病例1 颈髓损伤 病例2 腮腺颈部肿物 第1次 全麻诱导 第2次 保留自主呼吸浅全麻 Cormack-Lehane分级：4级 处理：唤醒病人 取消手术 纤支镜下声门分级：1级 纤支镜引导1次插管成功 病例2 腮腺颈部肿物 经喉罩气管插管 微创 通气 气管插管成功率高 小 结 喉罩在困难气道处理中必不可少 需熟练掌握喉罩常见问题与对策 可视方法快速排除各种喉罩故障 经喉罩插管微创兼顾通气与插管 经喉罩插管扩大了喉罩的适应证 Thank You for Your Attention! 2013版的一个显著变化是以声门上气道工具（supraglottic airway，SGA）的描述取代了喉罩。另一个变化是更新了困难气道的定义，旧版困难气道包括“困难面罩通气”、“困难喉镜显露”、“困难气管插管”和“气管插管失败”，新版将“困难面罩通气”更新为“困难面罩或SGA通气”，另外首次增加了“困难SGA置入”的概念。紧急气道的定义也相应的修改为“无法气管插管且面罩和SGA通气困难”。在该版指南中SGA的应用与旧版相比并无显著变化，名称的变化则相当于扩大了SGA在指南中的应用。 误吸： 荟萃分析显示，与气管插管相比，喉罩并未增加误吸的风险。带食管引流功能的双管喉罩，密封压可达到30cmH2O以上，进一步提高安全性。已发生误吸的病例，绝大部分与错误使用喉罩有关。 漏气： 与气管插管相比，喉罩位置不当、手术影响（腔镜手术）以及麻醉深度过浅（肌松恢复）等均可造成漏气。 固定： 与气管插管相比，顾虑在于可能脱出或位置改变导致术中漏气、梗阻等。 体位： 非仰卧位使用时主要风险为喉罩脱出，应摆好体位后再全麻诱导并插入喉罩。侧卧位和俯卧位时拇指技术插入喉罩可能是最有效的方法。全麻诱导前病人自行摆放舒适的体位，是俯卧位病人使用喉罩的优点之一。 手术： 口腔手术、头颈部手术、胸科手术以及神外手术时间较长的手术，喉罩应用往往有顾虑。口内手术喉罩可能影响手术操作，同时也有误吸和固定的风险。 术后： 喉罩一般不用于术后ICU持续呼吸支持治疗。 着重强调微创，困难气道处理的一个非常非常重要的原则就是微创 困难气道强调保证通气的重要作用，喉罩可以保证无间断通气和氧合。 吞咽开始时，唾液包裹的食团被舌体挤压至硬腭，形成扁平椭圆形食团。然后舌体将其向上、向后推向口咽入口，再通过口咽肌肉的协同运动向下进入食管上括约肌。食团在口腔和口咽之间推进时，软腭变得坚硬以防止鼻咽返流，并引导食团向下运动。在口咽和食管之间通行时，通过下列运动阻止吸入食物：①向后推动食团；②食团通过时抬高声门；③声门入口关闭；④会厌遮盖声门。颈部轻微屈曲，头部略微伸展，口与咽腔更接近形成一条直线，进一步帮助食团从口腔进入咽。 （1） 相同点包括：①食团和放气的通气罩形状都是扁平、椭圆形；②唾液和水溶性润滑剂分别覆盖食团和喉罩表面，减少经过粘膜的摩擦运动；③舌体和手指分别用力使食团和喉罩推向上方进入硬腭，并沿着腭咽曲线挤压，减少向咽前结构的嵌入；④头部和颈部的位置相同；⑤食团和喉罩均进入下咽部。 （1） 喉罩置入的不同在于：①软腭不能引导喉罩向下或保护鼻咽；②会厌向后紧靠咽后壁并能向下合拢；③声门抬高但不关闭，增加嵌入的危险；④食管上括约肌保持关闭状态；⑤舌体向后坠入口咽入口，阻碍喉罩置入；⑥放气的喉罩不易适应口咽形状的改变，其置入变得困难、失去引导方向或引起呕吐。 下咽部是咽的结束部分，长约3.5cm，呈口袋状，位于杓状软骨和环状软骨的后方和下方。上届是杓状软骨的上缘平面，下届是食管上括约肌平面。 尽管多种测试方法，但是不够快捷，也缺乏准确性 多种测试方法均为粗略的判断喉罩位置，可以明确喉罩对位好或不好，但是不好，是什么原因不好，则无法更进一步。 诸如因为会厌下折造成的梗阻、喉罩旋转于一侧造成的漏气，如何快速排除故障？ 也许我们需要一双眼睛 在现代麻醉中，喉镜升级为可视喉镜、光棒升级为可视光棒、中心静脉盲探穿刺升级为超声定位穿刺、神经阻滞升级为神经刺激仪引导和超声引导 因此，喉罩也需要加快可视化进程，有必要也有条件对喉罩应用可视化 有文献表明，纤支镜等可视化工具可以改进喉罩的应用 纤支镜 优点：可控性强，适用于几乎所有喉罩 缺点：价格昂贵、易损坏、学习曲线长、便携性差， 可视方法可以快速明确诊断，同时还可以辅助解决问题，简化了处理流程。 喉罩可视定位意义： 1、喉罩应用更加精确，以往通气满意的病例经可视检查往往可以发现对位不良 2、预防多种喉罩故障，当使用可视工具辅助喉罩置入时 3、快速明确诊断并辅助解决故障 4、可视技术有助于教学和科研 下面将介绍喉罩的一个非常重要的分支：插管型喉罩 优点： 微创， 病人容易耐受，血流动力学稳定， 同时插管兼顾通气，成功率高 盲插成