天津医院300211蒋文臣张华李恩琪.DOC

下肢静脉滤网术后肺栓塞一例报道 天津医院 蒋文臣 张华 李恩琪 患者男44岁，主因车祸至右锁骨骨折、右股骨干骨折、脑外伤，病人有较长时间的昏迷史。当时检查脑CT显示左颞页硬膜下积液、右基底部脑栓塞。12天后转入我院治疗。由于我们是骨科医院，对下肢骨折容易合并下肢的深静脉血栓形成的认识比较深刻，且病人有脑栓塞历史，遂行下肢血管多普勒检查，发现右腘静脉栓塞。为了有效防止患者致命性肺动脉栓塞的发生，将患者转入人民医院行下肢静脉滤网植入术。术后当日病人回我院继续治疗，当晚8时病人解大便时，突然出现憋气、胸闷、全身大汗、躁动、口唇紫绀，双下肢皮肤出现花斑样改变。测量血压80/50mmhg、心率150次/分，足背动脉未触及。病人当时神志尚清，能回答问题，诉憋气、腰腹坠胀感。当即置留置针开放静脉，快速补液，多巴胺60mg/ns 250ml静滴维持血压；面罩吸氧，行心电监测。但是病人症状未见缓解，血压上升缓慢，依旧70/40mmhg左右。由于病人存在右腘静脉栓塞，ECG检查显示窦速，排除心肌梗死，高度怀疑发生肺栓塞的可能。予博普青0.6皮下注射，络泰0.4/ns 100ml静滴，急查血气、心肌酶、血常规、出凝血时间及D-二聚体。结果回报：血气分析PaO2 19.3mmHg、PaCO2 51.2mmHg、PH 7.252、BE-5.6，D-二聚体4800，心肌酶未见异常，血常规白细胞2万4。高度怀疑肺栓塞，准备行溶栓治疗，继续多巴胺60mg/ns 100ml、间羟胺40mg多巴胺70mg/ns 250 ml静滴维持血压，予碳酸氢钠250ml纠正酸中毒。予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）爱通立8mg静注，42mg在2小时内静滴。同时密切注意维持循环稳定，溶栓后血压升至100/60mmhg,心率下降至120次/分，转入ICU继续治疗。10时病人病情较前好转，但仍无尿，予速尿20mg，维持循环，保护肾功能。复查血气分析PaO2 72.4mmHg，SPO2 95%，继续予络塞克、甲强龙预防应激性溃疡。 讨 论 围术期肺栓塞的诊断 肺栓塞由于栓子大小和栓塞范围引起的血流动力学变化不同,其临床表现亦不完全相同,诊断较为困难,全麻下更是如此。一些方法实际应用起来较为困难，特别是术中紧急条件下更是无法进行诸如肺CT，通气/灌注显像，肺动脉造影等先进影像学检查，所以必须结合症状、体征及有效可行的监测和检验方法进行综合判断。这些检查包括（1）心电 快捷、方便、可动态观察，有鉴别诊断价值。较多表现为V1-V4的T波改变和ST段异常，部分可出现SⅠQⅢTⅢ。（2）血气 低氧血症和PaCO2降低结合临床症状高度支持肺栓塞，但结果正常不能除外肺栓塞。（3）D-二聚体 是交联纤维蛋白的降解产物，是体内存在血栓和继发纤溶亢进的标志。敏感性高，特异性差，结合症状是一个快速有效的确诊或排除方法[1]。（4）超声心动图 无创、可床旁操作，对于较大面积的肺栓塞导致的急性血流动力学障碍和右心功能改变有重要提示意义。目前国外很多临床中心强调了对可疑肺栓塞患者UCG的重要性。有报道UCG诊断急性肺栓塞的敏感性93%，特异性80%。此外术中还应与下列情况鉴别：急性心梗、急性左心衰、过度通气综合征等。 另外还应考虑与肺栓塞密切相关的易患因素如外科手术、骨折、DVT、长期卧床、肿瘤、肥胖、分娩、高龄等[2]。有文献报道，肢体深静脉血栓可在卧床后短期内形成，并在3周内易于脱落[3]，而这正处于骨科病人的围手术期，值得注意。 溶栓时机的把握 大面积急性肺栓塞凶险，死亡率高，约11%患者死于发病后1小时[4]。溶栓可以改善肺组织灌流，逆转右心功能不全，降低肺动脉压力，减少不良体液因素对肺血管和气道的作用，减少栓子来源和复发的可能。因此快速有效的溶栓是治疗肺栓塞的根本措施。Jerjes-Sanchez等[5]认为，除非有绝对禁忌症，当肺栓塞引起体循环低血压时应及时溶栓。Meyer等[6]认为肺栓塞患者出现右心功能失调时也应及时溶栓，因为只有较大的栓子才会导致右室功能失调。我们体会，只要在术中高度怀疑肺栓塞，即使尚未进行诊断性检查，如果无绝对禁忌症（脑出血或其他大出血）即可开始溶栓治疗，改善肺循环，挽救生命，同时积极处理溶栓可能产生的并发症。事实上，有关急性心梗的溶栓经验证实，短期、大剂量溶栓非常安全，严重出血很少（脑出血5%）。 溶栓方法的选择 应明确的是溶栓治疗的重点在于栓子溶解的速度，确切地讲是改善血流动力学的速度，所以目前临床上多采用快速溶栓治疗，在30分钟至2小时内将药物输入。另外在药物的选择上，实验证明，rt-PA（爱通立）在2小时内比尿激酶和链激酶在12-24小时内改善血流动力学紊乱和右心功能更快，这点对于危重病人来说非常重要,可迅速改善血流动力学