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附件二
天津市建筑施工特种作业人员体检表
姓 名
性别
年 龄
贴一寸
彩照处
从事工种
从事本工种工龄
身份
证号
工作单位
联系电话
既
往
病
史
经体检人如实申告和医师检查
体检人 □具有 □不具有下列疾病或情况
体检人签字
医师签字
□心脏病 □高血压 □精神病 □癫痫病 □眩晕症 □痴呆
□突发性昏厥症 □恐高症 □美尼尔氏症 □严重神经官能症 □脑外伤后遗症 □震颤麻痹 □肢体残疾 □功能受限者 □影响特种作业人员肢体活动的神经系统等疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
视
力
左
裸视
矫正
听力
左 右
右
裸视
矫正
辨色
彩色图案及编码:
单色识别:
身 高
厘米
血 压
mHg
心 率
次/分
躯干、颈部 和四肢
神经系统
心肺透视
心电图检查
体检结论
(记录附后)
负责医师签字
体检医院(盖章)
年 月 日
填表日期: 年 月 日 序号:
注意:1.此表由体检人员携带,到卫生部门认可的二级乙等以上医院进行体检,加盖医院印章。体检合格者方可参加特种作业资格证书延期复核。
2.体检人员填写个人信息时应使用黑色、蓝色墨水笔,字体工整
3.标注“□”符号的选择项目,选择后在“□”打“√”
4.此表作为延期复核申报要件存档。
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