受限空间安全作业许可票及检测记录.doc

编号：＿＿＿＿＿ 一级受限空间安全作业许可票 　　　　 　　　　　　　　　 　　　 　 第一联.申请部门/车间 拟申请车间 作业班组 区域或装置 受限空间名称 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业内容 风险辨识 安全防范措施 确认（√/×） 生产风险 1 作业专项方案 有审批过的专项（施工）方案，并制定相关安全技术措施。 2 作业部位内有可燃、有毒物料 用蒸汽、氮气或水彻底处理干净；可燃、有毒气体分析合格 3 作业部位内危险物料串入 将作业部位与可燃、有毒、窒息、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断 4 缺氧窒息或富氧中毒 进行有效通风，禁止通纯氧，取样分析氧含量19.5%～23.5% 5 带有转动部件设备伤害 转动设备开关断电上锁、挂警示牌，必要时设专人监护 6 作业温度超过40℃ 自然通风降温，必要时强制通风 7 监护人与作业人联络不畅 作业人与监护人确定联络信号和联络方法，保持联络 8 应急器材不足 监护人员应准备足够的应急救护器材及自身防护器材 作业风险 1 作业点上方坠落物坠落伤人 在作业点上方设置隔离屏障或支撑 2 照明电压不符合要求 受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V 3 引燃可燃物 使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具 4 存在有毒有害物质 佩戴隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具。 5 高处作业易发生坠落 搭设安全梯或安全平台。 6 电气作业危害 使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。 7 发生突发事件遗漏作业人员 每次作业前后清点人数 8 工具、材料遗留在设备内 作业前后清点登记工具、材料等，作业后认真检查现场 9 逃生通道不畅 出入口内外无障碍物，安全通道畅通 其他风险及措施 劳保措施 需使用的个人防护用品：（打√） □安全帽； □护目镜； □防飞溅面罩； □防护鞋； □防酸碱服； □自背式空气呼吸器； □焊工头盔； □救生绳； □安全带； □逃生器； □耳塞； □便携式气体检测仪； □防毒面罩； □其它： 相关管理部门人员会签意见 作业班组（组长） 技术员（负责人）： 生产调度员： 区域责任安全员： 设备管理员（动力）： 作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 作 业 人 员 姓名 工种 姓名 工种 姓名 工种 监 护 人 员 姓名 工种(岗位) 车间负责人意见： 年 月 日 时　　分 安全管理部门意见： 年 月 日 时　　分 生产管理部门意见： 年 月 日 时　　分 相关主管领导意见： 年 月 日 时　　分 完工验收时间： 年 月 日 时　　分 作业车间负责人签字： 注： 1、安全防范措施确认人在实施项画√，在未实施项画× 2、检测记录由申请部门粘贴在第一联，由车间保存，第二联安全环保科备案。。 3、本作业票保存期为一年 一级受限空间安全作业许可票 　　　　 　　　　　　　　　 　　　 　 第二联.申请部门/车间 拟申请车间 作业班组 区域或装置 受限空间名称 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业内容 风险辨识 安全防范措施 确认（√/×） 生产风险 1 作业专项方案 有审批过的专项（施工）方案，并制定相关安全技术措施。 2 作业部位内有可燃、有毒物料 用蒸汽、氮气或水彻底处理干净；可燃、有毒气体分析合格 3 作业部位内危险物料串入 将作业部位与可燃、有毒、窒息、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断 4 缺氧窒息或富氧中毒 进行有效通风，禁止通纯氧，取样分析氧含量19.5%～23.5% 5 带有转动部件设备伤害 转动设备开关断电上锁、挂警示牌，必要时设专人监护 6 作业温度超过40℃ 自然通风降温，必要时强制通风 7 监护人与作业人联络不畅 作业