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肺内小结节的影像学特点和处理策略 作者：上海交通大学附属上海市胸科医院 肺部肿瘤临床医学中心 简红 在呼吸系统疾病的诊断中，肺内小结节病变的发生率随着 CT 影像学技术 的进步而显著升高。 据统计，肺内小结节病变在传统胸部 X 线中发现率仅为 0.2% ，而在高分 辨率 CT 中发现率达到 40%~60% ，其中多数为良性病变。而对于小部分的恶 性病变，则需要提高鉴别率，做到早发现、早治疗，从而降低肿瘤的死亡率。 由传统胸部 X 线发现的肺内实性、单个、圆形、边界清楚的＜3 cm 的不 透光结节，习惯上称为 “肺内孤立性结节” ，而＞3 cm 的则称为块影。 高分辨率 CT 检查显示肺内常常有多个形态各异、大小不等的结节同时存 在。在肺癌筛查的临床研究中，基线筛查时发现小结节病变占 8%~51% ，而且 结节 通常为多发性，96%的非钙化结节为＜10 mm ，72%的结节＜5 mm。 对于那些＜10 mm 的微小结节，由于很难确定其性质，故统称为 “肺内小结 节” （Small Pulmonary Nodules ，SPN ）。 早在 2005 年美国就 CT 随机发现的肺内小结节病变的处理，发布了费莱舍 尔学会（Fleischner Society ）指南，旨在快速检出肺癌，同时避免过度随访所 致的电离辐射损伤。但在 2010 年的研究发现，临床实践中按指南进行的医生 仅为 58.8%。 在此，我们将根据自己实践中的经验，归纳肺内小结节病变的特点和处理 策略 ，并解读Fleischner Society 指南 （点击下载指南）。 肺内小结节病变影像学表现 根据肺内小结节的密度，可将其分成 3 类： · 纯毛玻璃样结节； · 部分毛玻璃样结节； · 实性结节。 这 3 种结节在性质、倍增时间、预后上各有特点。我们将结合 4 个病例进 行阐述（详见病例 1~4 ）。 毛玻璃样结节 病例 1、2 为纯毛玻璃或部分毛玻璃样结节。 毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃 样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理 上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。 部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分 往往为浸润性腺癌。＜5 mm 的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的 伏壁生长型。 实性结节 病例 3、4 为实性结节，致密均匀的小结节，如伴有分叶、刷状毛刺、胸 膜牵扯征，则恶性可能性极大。 由于病灶小，很难穿刺明确病理，且正电子发射体层摄影（PET ）对于＜ 8 mm 的病灶，诊断的假阴性率明显增高，因此随访中观察有无进展并结合影 像学特征是临床上决定是否开胸探查的主要依据。 值得注意的是，恶性实性结节的病理类型多为浸润性腺癌，以腺泡状、乳 头状和实性亚型为主。在小结节病灶中即使是实性结节也极少见到鳞癌，我们 分析了 107 个小结节病灶，无一例为鳞癌。 在病例 4 中，影像学特点很难判断其性质，但是在随访中见病灶明显增 大，探查结果为错构瘤，这提示我们即使良性病变也有增大的趋势。 病例 1 55 岁女性，体检发现右上肺阴影 2 年。无吸烟史。 CT 影像学所见：右肺上叶尖段、后段毛玻璃样结节影，密度浅淡为纯毛玻 璃样，边界欠清晰。尖段病灶直径约 6 mm, 未见分叶毛刺，有小空泡征（图 1 ），后段病灶4 mm 有分叶（图 2 ）。 图 1 右上叶尖段毛玻璃样密度影（GGO ）。 图 2 右上叶后段 GGO ，直径约4 mm ，伴分 叶。 病理：肺泡上皮不典型腺瘤样增生（直径 6 mm ） 病理：右肺上叶后段肺泡上皮异型增生，部分腺 体符合原位腺癌。 随访 2 年，未见体积增大但密度略有增浓，右上叶尖段病灶周围疑有增粗 的血管，右上叶后段病灶有血管进入。遂剖胸手术。 术后病理：右肺上叶尖段见肺泡上皮异型增生，伴肺泡间隙增宽，肺泡纤 维组织增生伴玻璃样变，考虑肺泡上