石家庄市城乡居民基本医疗保险居民转院介绍信＿＿＿＿＿＿医院医保科-.docx

石家庄市城乡居民基本医疗保险 居 民 转 院 介 绍 信 ＿＿＿＿＿＿医院医保科： 兹介绍我市参保居民 姓名 性别 年龄 前往贵院就医，请在办理住院时协助核实身份，出院时在回执单上填写有关内容加盖住院处和医保科章，并提供报销所需资料。 谢谢贵院合作！ 石家庄市医疗保险管理中心城乡居民医疗审核科 年 月 日 …………………………………………………………………. 贴社会保障卡、户口页或 身份证复印件处 回 执 石家庄市医疗保险管理中心城乡居民医疗审核科： 患者＿＿ 于＿年＿月＿日至＿＿年＿月＿日在我院治疗，住院费用合计 ＿＿ 元。 住院处（盖章） 医保科（盖章） 年 月 日 转院须知：1、门诊票据不予报销 。2、诊治终结后六个月内，凭以下材料申请 报销：（1）、正规机打住院收据（2）、住院费用分类汇总明细（3）、完整住院病历复印件（含首页、首程、医嘱、出院小结、手术记录、特殊治疗记录单等）（4）、诊断证明书原件（盖诊断证明专用章）（5）、转院审批表原件。3、报销材料概不退还，敬请提前留存。