术后躁动、颤妄和认知障碍.ppt

术后躁动、颤妄和认知障碍 杭燕南教授讲座第2辑 1.什么是术后躁动、谵妄和认知障碍? 三者有何区别?? (1) 苏醒期躁动(agitation) 全麻后患者常可较快唤醒，但也可出现意识模糊、嗜睡、定向障碍等脑功能障碍。通常是某种情况下，患者神志清醒后，大脑高级中枢的功能仍未全面恢复，影响其对感觉的反应和处理，这种脑功能完整性的缺失可表现为多种形式，大多数患者呈安静、嗜睡，并且轻度定向障碍，脑功能反应由迟钝逐渐正常。有些患者则经历较大的情感波动，表现为不能控制的哭泣及明显的躁动不安。躁动可用Richmond躁动镇静量表（RASS）。 (2) 术后谵妄(delirium) 的特点包括 ①意识紊乱; ② 认知改变; ③短时间内发生疾病过程中症状有波动; ④不能用痴呆解释。 这是一种以意识水平改变和注意力紊乱为特征的急性的、可逆的精神紊乱状态，有不愉快的情绪改变，但焦虑与谵妄发生无关，也可伴有急性认知功能障碍, 意识清晰度下降或觉醒程度降低。一般2～3 (2.1±0.9) d内自愈，持续(4.0±5.1)d，很少延续至第7d。 (3) 术后认知功能障碍(postoperative cognitive disorders, POCD) 应该是一种认知功能的细微减退，需要通过神经心理学测试来验证, 如用简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE) 等评定,术前及术后评分有差距被定为POCD。这种状态可持续数星期、数月、甚至更长时间，为一种以记忆力受损、学习困难和注意力减退为特征的轻度认知功能障碍。 (4) 痴呆系由大脑病变引起，通常呈慢性或进行性发展，在此过程中会出现记忆力(memory)、思考力、定向力(disorientation)、理解力、计算能力、学习能力、语言和判断力在内的大脑皮层的多种高级功能紊乱，但意识却不受影响。在认知功能受损之前有时会出现情感控制、社会行为能力或行动能力的减退。 POCD与痴呆关系尚不清楚。由此可见, 苏醒期躁动、术后谵妄和POCD是由疾病、手术、应激及麻醉等各种原因引起的术后不同时期的急性精神状态改变, 术后谵妄可伴有或发展为POCD，三者均可导致术后并发症增加,ICU程住院时间延长及死亡率升高，应充分重视。 术后躁动的原因有哪些? 原因:①年龄:术后躁动多见于儿童和年轻人，老年患者相对较少； ②术前脑功能障碍:有脑疾患、精神病病史者术后发生谵妄、躁动的危险因素； ③药物:术前用药如东莨菪碱和长托宁可致术后定向障碍及躁动不安。麻醉用药:依托咪酯、氯.胺.酮、丙泊酚和高浓度吸入麻醉药，均可引起术后躁动，肌松药残留作用也可导致术后严重的焦虑和躁动；④呼吸和循环功能障碍:低氧血症、高碳酸血症、低血压都可引起术后意识模糊、定向障碍和躁动不安； ⑤其他:代谢紊乱、中枢神经系统并发症、制动不恰当及尿潴留、胃胀等也可导致术后躁动。 预防和治疗: ①维持合适的麻醉深度、良好的术后镇痛，保持充分通气氧供和血流动力学的稳定，避免不良的刺激，外环境的安静对患者平稳的恢复也很重要; ②去除可能的原因，如不能耐受气管导管者尽早拔管。必要时可适当使用小剂量，作用时间短的镇静和镇痛药，右美托咪啶在处理躁动方面有很好的效果; ③注意保护、防止发生意外伤害等严重并发症，并注意维持呼吸和循环功能，避免缺氧和二氧化碳潴留; ④小儿术后躁动强烈时可适当运用约束带。 ?如何诊断谵妄?? 其临床特征: ①前驱相? ②?清醒和谵妄间隔的波动过程； ③?兴奋和精神运动异常； ④?注意力不集中? ⑤?扰乱睡眠清醒周期; ⑥?影响记忆; ⑦思维和讲话混乱; ⑧观念改变; ⑨?定向力障碍和意识状态改变; ⑩书写困难。 谵妄可伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。CAM-ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法(表1),包含4个临床标准：①急性发作，病程波动；②注意力不集中；③思短维紊乱；④意识水平改变。如同时出现①和②，加上出现③或④即可诊断谵妄。小儿谵妄可用pCAM-ICU评估。 术后谵妄可分那几种类型?? 谵妄可分三型：①兴奋型（hyperactive）:又称情绪活跃型，以躁动不安为特征,如停止饮酒后发生,少见2%,但但术后谵妄该型较多; ②抑制型(hypoactive): 又称情绪低沉型，以昏睡和嗜睡为特征,占45-64%; ③混合型(mixed delirium):兴奋和抑制之间变化,占医院中谵妄病人的6-55%。 术后谵妄的发生率是多少?? CAM(confusion assessment method)评估发生率3-50%，心脏手术后谵妄的发生率为5-80%,近期