术中急性左心衰处理剖析.ppt

急性左心衰诊断 急性左心衰竭的诊断流程 * 鉴别诊断： 1.左心衰竭需与下列情况鉴别 ①非心源性肺水肿；②慢性阻塞性肺疾患；③支气管哮喘；④急性肺部感染；⑤肺栓塞反复发作；⑥肥胖症等。 2.右心衰竭需与下列情况鉴别 ①心包疾患；②肾疾患；③肝硬化；④周期性水肿；⑤周围静脉疾患等。 急性左心衰的治疗： 一、治疗目标与处理流程 （一）临床评估 1.基础心血管疾病2.急性左心衰发生的诱因3.病情的严重程度和分级4.治疗的效果 （二）治疗目标 1.控制基础病因及矫治引起心衰的诱因血压、血糖、感染、心律失常、心肌缺血纠正贫血等 （二）治疗目标： 2.缓解各种症状： 低氧血症和呼吸困难—鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创或气管插管呼吸机 胸痛和焦虑—吗啡 呼吸道痉挛—支气管解痉药物 瘀血症状—利尿 （二）治疗目标： 3.稳定血流动力学状态—纠正和防止低血压，血压高者应用血管扩张药物 4.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 襻利尿剂—补钾保钾 血容量不足肾功能减退—防高钾 低钠—口服或静脉补钠 酸碱平衡失调—及时纠正 （二）治疗目标： 5.保护重要脏器—肺、肾、肝、脑 6.降低死亡危险，改善近期及远期预后 急性左心衰的一般处理 1.体位—呼吸困难时半卧位或端坐位，可双腿下垂 2.四肢交换加压 3.吸氧 4.做好救治的准备工作—静脉通道、微量泵、固定漂浮导管心电监护等 5.出入量管理严格限制饮水量和静脉输液速度，在水负平衡下应注意防止发生低血 容量、低血钾和低血钠等。 药物 吗啡 急性左心衰 其它 洋地黄 肾上腺皮质激素 氨茶碱 血管扩张剂 利尿剂 药物治疗 吗啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。 3~5mg iv 15min可重复 5~10mg 皮下或肌肉注射 颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用 利尿剂 1.应用指征：急性左心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及血容量负荷过重者。首选襻利尿剂。噻嗪类利尿剂。保钾利尿剂仅作为辅助或替代药物。 2.药物种类和用法：采用静脉利尿剂，呋塞米20~40mg静注，继以5~40mg/h静脉滴注。疗效不佳及加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。氢氯噻嗪25~50mg,bid或螺内酯20~40mg,bid. 利尿剂 呋塞咪 通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压 20~40mg iv 30min未起效加大剂量重复1次2~5min起效，0.5~1.5h达峰 注意低钾低钠低氯及碱中毒 3.注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量。 血管扩张剂 选择原则 若以肺水肿，肺充血为主，无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂 以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂 两者兼有，宜选用动静脉扩张剂 硝酸甘油 酚妥拉明 硝普钠 乌拉地尔 血管 扩张剂 * * * * * * 术中急性左心衰的诊断与处理 金林飞 第一节 术中急性左心衰的病因及病理生理学机制 急性左心衰定义 指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。 相关因素 急性弥漫性心肌损害 急性压力负荷过重 急性容量负荷过重 急性心室舒张受限 术中急性左心衰竭的常见病因 1．慢性心衰急性加重 2．急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等 术中急性左心衰竭的常见病因 3．急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)