长海医院进修申请表.docVIP

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卫生技术人员进修申请表 姓 名: 单 位: 进修科室: 进修专业: 进修期限: 进修类别: (医师、护师、药师、技师、其它) 填表日期: (××××-××-××) 第二军医大学长海医院制 姓 名 进修专业 免冠 一寸 彩照 性 别 年 龄 政治面貌 技术职称 最后学历 主 要 学 历 起 止 年 月 院 校 及 专 业 名 称 ××××-×× 主 要 工 作 经 历 起 止 年 月 单 位 及 科 室 名 称 职务或职称 ××××-×× 何 时 何 处 进 修 学 习 过 何 科 目 从 事 本 专 业 时 间 及 技 术 水 平 单 位 名 称 ××省(直辖市)××市××县(区)××医院 邮政编码 所在医院级别 级 等医院 床位 张 单位电话 电 脑 水 平 熟练 较熟练 不熟练 不会 手机号码 详细通讯地址 ×× 省(直辖市 市 县(区)×× 医院×× 科 医师(护士)资格证书复印件 粘 贴 处 医师(护士)资格证书编号: 学 历 证 书 复 印 件 粘 贴 处 学历证书编号: 进 修 内 容 及 要 求 政 治 思 想 工 作 表 现 选 送 单 位 意 见 (公 章) 签字: 年 月 日 接 收 单 位 科 室 意 见 签字: 年 月 日 接 收 单 位 复 审 意 见 签字: 年 月 日 说 明 本表基本情况部分要求进修人员本人详细填写,字迹清楚。进修类别可填(医师、护师、药师、技师、其它); 申请进修临床科室的人员应是思想作风好,身体健康,具有一定专业理论基础、本科学历三年以上、专科学历五年以上本专业临床实践经验的现职技术人员; 本表填写后寄:上海市杨浦区长海路168号长海医院医教部教务科 邮编:200433 如审核通过,我院将按计划通知进修报到时间及其它有关事项。 第二军医大学长海医院

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