东南大学学生创新创业中心入驻申请-科技园-华东交通大学.doc

PAGE 4 申请编号: 华东交通大学科技园入园申请表 项目名称： 所属领域: 负 责 人： 所在单位： 联系电话： 电子邮箱： 华东交通大学科技园 年 月 日 填写说明 一、请按要求逐项如实认真填写，所填信息必须准确、严谨，空缺项请填“无”。 二、格式要求：表格中的字体为小四号仿宋体，单倍行距；签字部分要求用黑色钢笔或水笔完成；印刷请用A4纸双面打印，于左侧装订成册。 三、项目重点扶持领域： 轨道交通、建筑与土木工程、现代智能机械与装备制造、智能控制及电气工程、物联网及通信技术、“互联网+”与信息技术、新材料开发、企业咨询管理与策划、软科学文化创意等产业领域等。 四、注意事项： 1、团队（公司）需同时提交项目负责人身份证、学生证、学历、学位证等相关证件复印件（原件请一并携带）。 2、校内教师相关证明由所在学院或单位出具，学生另需所在学院出具“综合表现鉴定意见”，校友相关意见和证明由校友办出具。 3、申请书请报送至华东交通大学科技园管理办公室企业服务部（逸夫楼架空层021室）。 华东交通大学科技园团队入驻申请表 团队（项目）名称 是否注册公司 是 □ 否 □ 项目是否取得专利 是 □ 否 □ 公司名称 （如公司暂未成立不填） 注册资本 （如公司暂未成立不填） 项目负责人（法人代表） 姓名 性别 (毕业)学院 专业 来校时间 电话 电子邮箱 指导教师 姓名 学院（单位） 职务（职称） 联系电话 电子邮箱 项目 所属行业 项目所处 阶段 种子期 □ 成长期 □ 扩张期 □ 成熟期 □ 融资金额 （万元） 融资方式 自有资金 □ 民间贷款 □ 风险投资 □ 银行贷款 □ 项目其他成员（公司合伙人）情况 姓名 性别 入校时间 所学专业 联系电话 电子邮箱 项目（公司）简介 产品及服务描述、用途、特点： 项目（公司）创新技术： 项目（公司）经营、盈利模式： 项目（公司）获奖及专利详细情况：（请附获奖证书及专利证书复印件） （请另附材料） 预 期 目 标 财务目标: 市场目标: 风险分析： 创业计划书或项目可行性研究报告: （请另附材料） 申请人声明事项： 1、申请入驻华东交通大学科技园，遵纪守法并遵守华东交通大学科技园各项规章制度。 2、所填信息真实、准确，拟入园项目无任何法律、产权纠纷。 签字： 年 月 日 学院意见 （校友由校友办出具意见和证明） □同意推荐 □ 不同意推荐 负责人签字： 盖章 年 月 日 评审专家组意见 签字： 年 月 日 企业服务部 签字： 年 月 日 科技园管理办公室意见 □ 同意进驻 □ 不同意 签字： 年 月 日