严重感染与感染性休克课件.ppt

控制血糖 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30～60min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次(推荐级别:D级)。 严重的SEPSIS患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别:E级)。 肾脏替代治疗 并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别:B级)。 碳酸氢盐治疗 pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别:C级)。 深静脉血栓(DVT)的预防 严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施(推荐级别:A级)。 应激性溃疡的预防 所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH值方面,质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(推荐级别:A级)。 支持治疗强度 应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想治疗目标,以患者的最佳利益为原则来决定治疗的强度(推荐级别:E级)。 严重感染与感染性休克的集束化治疗 德国的一项单中心回顾性研究 30例感染性休克患者采用标准化治疗，与常规治疗的对照组比较，医院病死率显著下降（27%vs53%） 英国的另一项前瞻性、双中心的研究 在6h内达到集束化治疗复苏目标组病死率为23%，而6h内未达标组病死率为49% 严重感染与感染性休克的集束化治疗 一项前瞻性、双中心的观察表明，6h集束化治疗的依从性仅52%，而24h集束化治疗的依从性仅30%。 德国Sepnet的研究显示 ，92%的医生接受小潮气量通气，但只有4%医生实施小潮气量通气；而对乳酸监测、血糖控制、ScvO2监测的认知率在50%左右，但实施率不超过20%。 严重感染与感染性休克的集束化治疗 在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。（推荐级别： C级） 巴塞罗那宣言 挑战的内容在于对SEPSIS的诊断与治疗，目前只有17%的医师同意接受该概念，因此导致以下几点： 1、对sepsis的高发病率和死亡率缺乏警惕性； 2、对sepsis的概念和定义不接受； 3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。 应用中需注意的事项 指南适应与ICU及非ICU的重症感染患者。 推荐适用于重症感染及感染性休克的患者，不适应与所有的感染患者。 临床情况瞬息万变，指南不能代替医生的临床决策能力和个人智慧。 该指南不是一层不变的，随着研究的发展，指南将不断的修订。 指南的不足 大部分推荐级别较低，说明证据不充分。 代谢治疗及免疫调节方面的没有。 常用监测指标的选择与影响因素 SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（推荐级别： C级） 常用监测指标的选择与影响因素 血乳酸 在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。 感染性休克血乳酸4mmol/l，病死率达80% 。 研究显示：感染性休克病人复苏6小时内乳酸清除率≥10%者，血管活性药用量明显低于清除率低的病人，且病死率也明显降低（47.2%vs72.7%，p0.05） 更多的学者认为连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。 常用监测指标的选择与影响因素 严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。（推荐级别： C级） 常用监测指标的选择与影响因素 组织氧代谢 局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早，监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比，对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。 可能成为今后更有效的休克监测与预后评估指标，但目前的研究有待进一步深入，特别是缺乏用其评价干预性治疗效果的大样本临床研究证据。 功能性血流动力学监测 指应用血流动力学监测的各项指标，结合冰冷的生理状态，提示机体现有的和储备的血流动力学情况，从而指导治疗。 意义在于强调了需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧的需要，从而优化治疗方案。 进行液体复苏时，可以应用血流动力学指标变化评价心脏对容量补充的反应性，当反应性良好时，继续补液将带来益处，否则，则增加了肺水肿发生的可能。 自主呼吸的患者，中心静脉压的动态变化是评价心脏对容量反应的较好指标，当给予一定的容量负荷后CVP上升≤2mmHg时，