各种病程记录模板.docx

XXXXXX?医院 病 历 姓名： 科别（病区）： 床号： 住院号： 下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨 论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记 录、死亡病例讨论记录、24?小时内入出院记录和?24?小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。 2012-02-09?09:30 阶段小结 [ [[某某]，性别]，XX?岁，婚姻]，因“XXXXXX?主诉”于?2012-02-07 10:30?[平诊收入我院XXX? [ [ 住院[XXX]天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划： 医师签名：[XXX] 2012-02-10?09:30 交班记录 [ [[某某]，性别]，XX?岁，婚姻]，因“XXXXXX?主诉”于?2012-02-07?10:30?[平诊收入我院XXX? [ [ 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交（接）班记录可 代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项： 交班医师：[XXX] 2012-02-10?10:00 接班记录 [ [[某某]，性别]，XX?岁，婚姻]，因“XXXXXX?主诉”于?2012-02-07?10:30?[平诊收入我院XXX? [ [ 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班 医师于接班后?24?小时内完成。交（接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。 目前诊断： 接班诊疗计划： 接班医师：[XXX] 2012-02-10?09:30 转出记录 [ [[某某]，性别]，XX?岁，婚姻]，因“XXXXXX?主诉”于?2012-02-07 10:30?[平诊收入我院XXX? [ [ 日转往XXX?科继续治疗。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因 XXXXXXX（转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX?科进一步治疗。”转出记录应由转出科 室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 医师签名： 第?1?页 XXXXXX?医院 病 历 姓名： 科别（病区）： 床号： 住院号： 转科目的： 注意事项： 转出科：[XXX] 2012-02-10?10:00 转入记录 [ [[某某]，性别]，XX?岁，婚姻]，因“XXXXXX?主诉”于?2012-02-07 10:30?[平诊收入我院XXX? [ [ 日转入我XXX?科继续治疗。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因 XXXXXX（转科原因及会诊意见等），于?2012?年?02?月?10?日?09?时?50?分从XXX?科转入我科进一步治疗。”转 入记录应由转入科室医师于患者转入后?24?小时内完成。转科记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。 目前诊断： 转入诊疗计划： 转入科：[XXX] 2012-02-10?11:30 疑难病例讨论记录 讨论时间：2012?年?02?月?10?日?10?时?20?分 主?持?人：XXX?主任医师（医务科科长）。注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术 任职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。 参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务， 必要时可请护士长参加。 讨论意见： [XXX?医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，性别]，XX?岁，因“XXXXXX?主诉”于?2012-02-07 [ 10:30?[平诊入院。XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXX，XXXX。（要抓住重点，简明 扼要）。本次讨论的主要目的是：（可围绕明确诊断、具体治