返校人员健康申报表(学生)..docx

附件4 返校人员健康申报表（学生） 学 校 所在班级 姓 名 性别 年龄 监护人姓名 身份证号 监护人手机号码 居住详细地址 疫情期间是否外出（出玉龙县或古城区） 否￡ 出行方式 出行车次、班次、航班号、中转等信息 出行路线 是否途经疫情重点区域 否￡ 返回时间 年 月 日 是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 否￡ 是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例 否￡ 是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触 否￡ 家庭成员是否有确诊病例或疑似病例 否￡ 家庭成员是否有外出疫情重点区域或人员密切接触 否￡ 返校前14天以来是否进行居家隔离观察 是￡ 否￡ 是否被留验