糖尿病患者随访管理PPT参考课件.ppt

糖化血红蛋白 HbA1c聚集在红细胞内，并以种形式出现于该细胞的整生存期间，每2～3个月进行一次糖化血红蛋白的检测所获得的数值，可以作为完整的反映出这几个月来的血糖控制状况的客观指标 HbA1c不是反映瞬间血糖水平的数值，而是一个反映近几个月来的葡萄糖水平的平均指标， * 糖化血红蛋白 HbA1c的检测还可预测糖尿病病人并发症的危险性，糖尿病性视网膜病变和糖尿病性白内障以及糖尿病肾病等糖尿病慢性并发症病人中HbA1c的含量均比无糖尿病慢性并发症的病人明显增高 * 社区糖尿病病例管理随访流程图 ●如上次血糖正常，本次异常 ■查找血糖异常的原因 ■根据原因调整目前治疗方案 ■对照治疗目标进行改善生活方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■2周后随访 ●如上次血糖也异常 ■转诊到上级医院 治 疗 评 估 ●检查有无危险症状 看：患者有意识改变吗？ 闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 问：患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ ●检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗规范处理 ●检查 ■测量血糖 ■测量血压 ■测量身高、体重、腰围、臀围 ■计算BMI（体重/身高2）、腰臀比 ●记录患者最近在上级医院作的实验室检查结果，填写随访表。 如有下列情况之一，须立即转诊 ■空腹血糖≥16.7mmol/L或4mmol/L ■收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg ■有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害 ■有不能处理的其他疾病 血糖控制差 空腹血糖≥7mmol/L 分 类 血糖控制良好 空腹血糖7mmol/L 如有药物副作用、并存临床症状或并发症出现异常 ●如异常在上次随访后初次出现 ■查找原因 ■根据原因调整目前治疗方案 ■对照治疗目标进行改善生活方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■2周后随访 ●如异常为上次随访后连续第二次出现 ■转诊到上级医院 无异常、无需调整治疗方案 ■对照治疗目标进行改善生活方式指导 ■指导患者如有异常立即复诊 ■继续按现方案治疗 ■1个月后随访 * 社区糖尿病病例管理随访流程图适用的对象是已接受病例管理的2型糖尿病患者。 目的是对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程 * 评估 测量血糖、血压 如果血糖16.7mmol/L，怀疑酮症酸中毒；血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应急处理后立即转诊。 如果收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg。如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。 * 评估 检查居民是否存在危险情况 ●患者有意识改变吗？ 当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。 ●患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ ●患者是否心慌、出汗？ ●是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 ？ ●是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？ ●是否发烧，体温超过39°C？ ●是否有其他的突发异常？ ●是否处于妊娠或哺乳期？ 应急处理后立即转诊 * 如果 2.8mmol/L血糖 16.7mmol/L且收缩压180mmHg且舒张压110mmHg,继续以下步骤 * 评估 记录患者基本信息 询问近期是否有如下症状和体征 询问是否有新出现的临床状况 生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态 随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果 ●在随访满1年时进行1次较全面体格检查，记录在年检表上 ●辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或24小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、、肝功、糖化血红蛋白、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x线检查以及踝肱指数测定。 测量患者的体重、腰围、心率 * 分类 ●血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L），无其他异常 患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。 ●血糖控制不满意（空腹血糖≥ 7.0mmol/L），无其他异常 患者没有出现药物不良反应