中医病历模板.pdf

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病历模板 各位同仁,为了创建全国中医药先进县,迎接 6 月 份省检及9月份国检,必须统一规范乡镇卫生院中医病历。 创建办将此套中医病历模板下发作为借鉴。因内容还不齐 全,如:病历封面、出院记录、质控、院感、等内容不齐, 带来不妥敬请理解,望请修正。 中医病历模板 入院记录 姓名:【xxx】 性别:【男】 年龄:【50】岁 民族:【汉族 】婚姻:【已婚 】出生地:【xxxxx】 职业:【职员】 入院日期【:2014年06月17 日15时48分】 记录日期:【2014年06月17 日17时16分】 病史叙述者:患者本人确认病史属实:【属实】发病节气:【芒种】 病史 主诉:反复腰腿痛 1月余,复发加重2天 现病史:患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主,以腰骶部为显, 向右侧臀部放射致右腿外后侧,伴腰部活动不利,右下肢麻木、乏力感,不能久坐 久走,弯腰劳累后腰痛加重,翻身困难,平躺休息后可缓解。无间歇性跛行,无尿 频、尿急、尿痛及血尿,无潮热、盗汗、消瘦。曾在我院门诊治疗(口服药物及针 灸治疗)后,症状未见明显缓解,并逐渐加重,2 天前患者上述症状复发加重,腰 腿痛明显,站立行走困难,今为进一步治疗遂来我院就诊,由门诊以 腰椎间盘突 出症、腰椎小关节骨质增生症收入我科住院。 自本次患病以来,神可,纳可,眠差,二便调,无明显体重下降。 既往史:既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术,否认高血压、糖尿病、冠心病 等慢性病史,自诉幼时患结核,已治愈,否认肝炎等传染病史,预防接种史不详, 否认外伤史,否认输血史,否认食物及药物过敏史。 个人史:生于四川,久居当地,生活环境可,平素饮食规律,不吸烟,偶饮酒, 无其他不良嗜好。否认血吸虫等疫水疫情接触史,否认毒物、放射性物接触史,否 认性病及冶游史。 婚育史:29结婚,育1女,其女及配偶身体体健。 家族史:父母均患高血压,1 妹身体健康,否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及 传染病病史。 四诊情况:神志清楚,精神可,急性面容,痛苦貌,面色正常,双目有神,白珠不 黄,肌肤无斑疹、白锫,形体适中,步入病房,语言流畅,发声自然,言与意符, 无异常气味,呼吸匀称,深浅适中,舌质暗红,苔薄白,脉涩。 体格检查 T 【】℃,P 【82】次/分,R 【19】次/分,BP 【124】/ 【87】mmHg 发育正常,营养良好,体型适中,正常面容,面色正常,痛苦貌,神志清楚,精神 可,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑、全身 各浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,结膜无充血,巩膜无黄染,双瞳孔等 大形圆,约 3mm,对光反射灵敏,耳廓无畸形,耳道无溢液,双耳乳突区无压痛, 听力正常,鼻腔通畅,鼻无流涕出血,鼻旁窦无压痛,唇红,伸舌居中,咽不充血, 扁桃体无肿大,颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大,无包块及压痛,未 闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽及变窄,胸壁静脉无曲张,胸 壁无压痛,双肺呼吸运动度一致,语颤对称,双肺叩清音,呼吸音清晰,无干湿罗 音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖区可见搏动,叩诊心界不大,心率【 82】/分, 律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管 搏动,无枪击音或杜氏双重音,腹平,腹壁未见静脉曲张,未见胃、肠型及蠕动波, 腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未扪及包块,肝脾肋下未扪及,双肾区无叩痛, 移动性浊音阴性,肠鸣4-5次/分,肛门直肠外生殖器未查,脊柱四肢见专科检查, 双下肢不肿,神经系统:生理反射存在,病理征未引出。 专科检查 脊柱四肢无畸形,腰椎无畸形,腰部活动稍受限,前屈:【60】°后伸:【20】°, 左右侧弯各:【35】°,左右旋各:【7】°。腰肌僵硬,【L3-4、L4-5、L5-S1】棘 间、棘突旁压痛,右侧为甚,右侧直腿抬高试验阳性,加强试验阳性,左侧直腿抬 高试验阴性,加强试验阴性,屈颈试验阳性,挺腹试验阳性, 4字试验阴性。双 下肢肌力肌张力正常,腱反射正常,双下肢无水肿,病理征阴性。 辅助检查 腰椎CT提示:L3-4、L4-5椎间盘略膨出。 初步诊断: 中医诊断:腰痛(血瘀夹气滞证) 西医诊断:腰椎间盘突出症 经治医生医师:尤辉,手签:_____________ 首次病程记录 2014年06月17 日17时00分 患者x

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