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附录 4 供者脐带采集知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 病历号:
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我需要进行脐带采集术。
术前讨论参加人员:
操作潜在风险:
医生告知我脐带采集可能发生的一些风险, 有些不常见的风险可能没有在此列出, 具体的操作方式根据不同病人的情况有所
不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险:
3.1 手术过程中的所有风险;
3.2 形成医疗废弃物过程中和手术有关的所有风险;
3.3 过敏反应;
3.4 发热反应;
3.5 暂时性低血压;
3.6 与被采集者原有疾病相关的意外;
3.7 难以预见和控制的紧急意外情况;
3.8 其它:
4.我理解如果我 患有高血压、心 脏病、糖尿病、肝 肾功能不全、 静脉血栓等疾病或者有 吸烟史 ,以上这 些风险可能 会加大,或者在术中或术后出 现相关的病情加重或心 脑血管意外,甚至 死亡。
特殊风险或主要高危因素:
我理解根据我 个人的病情,我可能出 现未包括在 上述所交待并 发症以外的风险:
一旦发生上述风险和意外,医生 会采取积极 应对措施 。
供者 / 患者知情选择:
1. 我的医生已 经告知我 将要进行的操作方式、此 次操作及操作后可能发生的 并发症和风险、可能存在的 其它治 疗方法 并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可 以根据我的病情 对预定的操作方式 做出调整。
我理解我的操作需要 多位医生共同进行。
我并未得 到操作 百分之百成功的许诺。
5. 我授权医师对手术切除的病变器官 、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物 处理等。
供者/ 患者签名: 签名日期: 年 月 日
如果供者无法签署知情同意 书,请其授权 的亲属在此签名:
供者/ 患者授权亲属签 名: 与供者/ 患者关系:
签名日期: 年 月 日
医生陈述:
我已告知 供者将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的 并发症和风险、 可能存在的 其它治 疗方法 并且解答了供 者关
于此次手术的相关问题。
医生签名: 签名日期: 年 月 日
附录 5 供者胚胎采集知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 病历号:
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我需要进行 胚胎采集术。
术前讨论参加人员:
操作潜在风险:
医生告知我脐带采集可能发生的一些风险, 有些不常见的风险可能没有在此列出, 具体的操作方式根据不同病人的情况有所
不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险:
3.1 手术过程中的所有风险;
3.2 形成医疗废弃物过程中和手术有关的所有风险;
3.3 过敏反应;
3.4 发热反应;
3.5 暂时性低血压;
3.6 与被采集者原有疾病相关的意外;
3.7 难以预见和控制的紧急意外情况;
3.8 其它:
4.我理解如果我 患有高血压、心 脏病、糖尿病、肝 肾功能不全、 静脉血栓等疾病或者有 吸烟史 ,以上这 些风险可能 会加大,或者在术中或术后出 现相关的病情加重或心 脑血管意外,甚至 死亡。
特殊风险或主要高危因素:
我理解根据我 个人的病情,我可能出 现未包括在 上述所交待并 发症以外的风险:
一旦发生上述风险和意外,医生 会采取积极 应对措施 。
供者 / 患者知情选择:
1. 我的医生已 经告知我 将要进行的操作方式、此 次操作及操作后可能发生的 并发症和风险、可能存在的 其它治 疗方法 并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可 以根据我的病情 对预定的操作方式 做出调整。
我理解我的操作需要 多位医生共同进行。
我并未得 到操作 百分之百成功的许诺。
5. 我授权医师对手术切除的病变器官 、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物
处理等。
供者/ 患者签名:
签名日期:
年
月
日
如果供者无法签署知情同意 书,请其授权 的亲属在此签名:
供者/ 患者授权亲属签 名:
与供者 / 患者关系:
签名日期:
年
月
日
医生陈述:
我已告知 供者将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的
并发症和风险、 可能存在的 其它治 疗方法 并且解答了供 者关
于此次手术的相关问题。
医生签名:
签名日期:
年
月
日
附录 6 干细胞临床研究知情同意书
临床研究 项目名 称: _____________
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