【课件-循证医学】_循证医学绪论.ppt

GRADE与其他系统比较其具有的优点 1.由一个有广泛代表性的国际指南研究小组制定。 2.明确界定了证据质量和推荐强度 。 3.清楚评价了不同治疗方案的重要结局； 4对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准； 5 从证据评级到推荐意见强度全过程透明； 6明确承认患者价值观和意愿； 7就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释； 8适用于制作临床实践指南和卫生技术评估。 GRADE质量测定标准 GRADE系统中，就干预措施效果而言，最可靠的证据来自多个RCT的系统综述，其次是单个RCT。 虽然基于RCT 得出的证据一开始被定为高质量，但RCT证据的可能会因为下面5 个因素而降级：研究的局限性、研究结果不一致、间接证据、结果不精确以及报告有偏倚。 观察性研究（如队列研究和病例对照研究）一开始被归为低质量，但若某干预措施疗效显著；证据显示存在剂量效应关系；存在各种可能导致疗效显著性降低的偏倚时，观察性研究证据的等级将可能提高 证据级别 定义 高质量 （A） 非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度 中等质量 (B) 对估计的效应值确信程度中等，估计值有可能接近真实值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度。 低质量 (C) 对估计的效应值的确信程度有限：估计值与真实值可能大不相同。进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度。 极低质量 (D) 对估计的效应值几乎没有信心：估计值与真实值很可能完全不同。 对效应值的任何估计都很不确定 GRADE 系统证据质量及其定义 研究设计 证据集群的初始质量 如果符合以下条件，降级 如果符合以下条件，升级 证据集群的质量等级 随机试验 高 偏倚风险 –1 严重 –2 非常严重 ? 不一致性 –1 严重 –2 非常严重 ? 间接性 –1 严重 –2 非常严重 ? 不精确 –1 严重 –2 非常严重 ? 发表偏倚 –1 可能 –2 非常可能 效应量大 +1 大 +2 非常大 ? 剂量反应 +1 梯度量效证据 ? 所有可能的剩余混杂因素 +1 降低所展示的效应 +1 如未观察到效应意味着是一种假效应 高（4 个“+”：++++） 中（3 个“+”：+++ ○） 低（2 个“+”：++ ○○） 极低（1 个“+”：+ ○○○） 中 观察性研究 低 极低 表. GRADE 证据质量分级方法概要 影响方案推荐强度的因素 利弊平衡是否有不确定性 系统评价证据的质量（高、中、低、极低） 利益相关者的价值观和意愿是否有不确定性和差异性 不确定成本或资源利用是否获得应有的净收益 干预的可行性（影响证据转化的地方因素，包括公平性）是否有不确定性 表. 影响推荐强度的因素 因素 强推荐案例 弱推荐案例 证据质量 许多高质量随机试验证明吸入类固醇药物治疗哮喘的疗效确切。 只有个别案例验证了胸膜剥脱术在气胸治疗中的实用性。 利弊关系不确切 阿司匹林用于降低心肌梗死病死率，且毒性低、使用方便、成本低。 华法林治疗心房纤颤低危患者同时轻度降低中风几率，但增加出血风险，带来巨大不便。 价值观和意愿不确定性或可变性 淋巴瘤年轻患者更重视化疗延寿的作用而非其毒副作用。 淋巴瘤老年患者可能更重视化疗的毒副作用而非其延寿作用。 不能确定为合理利用资源的干预措施 预防短暂缺血性脑卒中患者中风复发，阿司匹林成本低。 预防短暂缺血性脑卒中患者中风复发，氯吡格雷或潘生丁联合阿司匹林成本。 推荐意见标识的举例如下 1A: 基于A级证据，强烈推荐 ； 2C: 基于弱证据，弱推荐； 2D:基于非常弱的证据，弱推荐； 1B:基于中等强度证据，强烈推荐等。 IV.结果能否用于自己的患者 检查样本的代表性：研究人群与我的患者越接近，应用结果的把握就越大 你的患者是否与研究证据中纳入的患者特征相似（考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等）？ 如果一项研究入选的患者与自己的患者相同，那么该项研究结果可以应用于自己的病人 自己的病人是否和研究中的病人相近？ 如果研究中的病人与自己的病人略有不同，例如年龄较大或有并发病等，此时医生须根据自己的经验和其他知识判断这个不同是否足以造成疗效在他们之间的区别。 病人特征包括对治疗的依从性，依从性是影响实际效果的因素之一，低依从性或多或少都会降低治疗的效果。因此，决策时应分析是否会存在一些因素使自己病人的依从性低于研究中的病人。 但是，依从性不是一成不变的，是可以采取措施改进的，可以通过必要的措施使自己病人的依从性接近或高于研究中的病人。这些措施包括良好的医患关系、充分必要的交流和知情、及时的追踪随访等。 结果的作用大小和精确性（95%可信区间）如何？是否有临床意义？ 研究中的干预措施在当地可行性如何？