【医院科室学习-泌尿外科】_12-泌尿系统结核1.ppt

参考:Campbell-Walsh Urology 9th edition 泌尿生殖系统结核 （Genitourinary Tuberculosis ） 肾脏结核 （Renal Tuberculosis） 输尿管结核 （Ureteral Tuberculosis） 膀胱结核 （Bladder Tuberculosis） 生殖系统结核 （Urethral Tuberculosis） 结核菌 ---- 分支杆菌属 对人体有致病性的主要为人型和牛型结核杆菌 生长缓慢，20-24小时繁殖1代 几乎所有的结核都是通过肺部感染开始的，极少数病人是通过其他途径（例如皮肤破损）传播的。 概 述 一)渗出为主的病变 表现为充血、水肿与白细胞浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞，以后逐渐被单核细胞(吞噬细胞)所代替。在大单核细胞内可见到吞入的结核菌。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时，亦可见于浆膜结核。当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。 二)增生为主的病变 开始时可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称“类上皮细胞”。类上皮细胞聚集成团，中央可出现朗汉斯巨细胞。后者可将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞，在其外围常有较多的淋巴细胞，形成典型的结核结节，为结核病的特征性病变，“结核”也因此得名。结核结节中通常不易找到结核菌。增生为主的病变多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。 三)坏死为主的病变(干酪样坏死) 常发生在渗出或增生性病变的基础上。若机体抵抗力降低、菌量过多、变态反应强烈，渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。炎症细胞死后释放蛋白溶解酶，使组织溶解坏死，形成凝固性坏死。因含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结核的坏死组织。 肾脏最初被感染的部位是肾皮质，多停留在肾小球周围毛细血管丛内，结核菌可能在肾皮质潜伏多年。 若患者免疫力高，细菌数量少，病灶局限于皮质内，形成多个微小肉芽肿，之后可完全愈合，不发展成临床肾结核。 病理性肾结核多为双侧 初发感染灶 肺（90-95%）/肠 泌尿生殖系统 血行传播 肾脏通常是最初受累的器官。输尿管或膀胱结核多由肾脏结核直接传播。 局部免疫力低下时发病 泌尿生殖系统结核的传播 临床肾结核主要为肾髓质及乳头病变，结核菌进入髓质后呈进行性发展，繁殖远比在皮质活跃。结核结节可融合，中心坏死，形成干酪样病变。这种坏死破溃多发生在肾乳头处，干酪样物质液化后可排入肾盂形成空洞，这种空洞多不能自行愈合。 临床型肾结核多为单侧。 晚期肾结核可发生钙化。 病变愈合过程中会形成纤维化，血管周围的纤维化会造成血管狭窄收缩，最终造成肾脏缺血萎缩。 纤维化影响到肾盂/输尿管可造成梗阻积水 泌尿生殖系统结核的传播 结核菌可下传至输尿管，侵犯输尿管粘膜及肌层，可使输尿管增粗、变硬，形成僵直的索条，肌肉收缩减退，最后可使输尿管完全闭塞。 输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部。 男性生殖系统结核的最初感染部位通常是附睾，常由血行感染而来，之后通过直接传播影响周围组织。这些病人尽管精液中可以发现结核菌，但是几乎不通过性生活传播。 泌尿生殖系统结核的传播 肾脏结核 Renal Tuberculosis 泌尿系统结核好发于20-40岁，男女比例2：1。 儿童少见，因为一般肺结核感染后3-10年以上才会出现肾结核症状。 早期往往无临床症状，只有尿常规出现异常，尿呈酸性反应，有白细胞和红细胞，此时尿中可以找到结核菌。 概 述 最初症状多为尿频（开始为含有结核菌的脓尿刺激所致，之后为膀胱粘膜病变引起），之后可伴有尿急、尿痛等。 血尿是另一个重要症状，多在尿频、尿急、尿痛之后出现，多来自膀胱，以终末血尿为主要表现。少数来自肾脏，表现为全程血尿。 局部体征不明显，全身症状不明显。 对于有顽固的、长期的、不明原因的泌尿系统症状的患者应考虑泌尿系统结核。 “肾结核的典型症状不在肾脏而在膀胱，肾结核出现症状时，身体其他部位的结核多已痊愈，肺内查不出原发病灶并不能否定肾结核的诊断。” 临床表现 尿常规PH呈酸性，常见到大量脓细胞，严重者尿呈米汤样，也可混有血液，呈脓血尿。 尿中找抗酸杆菌 （结核杆菌常为间断排出，因此检查应连续三次。晨起第1次尿的阳性率与24小时尿的阳性率相似）。 尿结核杆菌培养（培养时间一般需要6周）。 实验室检查 腹平片（KUB）：了解肾脏轮廓、大小、腰大肌影、肾脏/输尿管钙化。 静脉肾盂造影（IVP）：典型表现为肾盏破坏，边缘不整如虫