护理安全警示教育案例[汇编].pptVIP

治疗本查对不认真致药物剂量错误案例 案例简介： 患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱正确），治疗护士审核未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任，立即改正。 原因分析 （1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量的改变。 （2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。 （3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。 * 精品PPT·值得借鉴 输液外渗引起肢体红肿案例 案例简介： 患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢红肿、瘙痒，用50%硫酸镁湿敷，用药12小时后红肿消失。观察两天无异常。 原因分析： （1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱出血管外致药液渗出。 （2）责任护士巡视病房不及时。 （3）发现液体外渗时未积极处理。 * 精品PPT·值得借鉴 违反操作规程致氧气不通案例 案例介绍： 患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%，患者缺氧症状改善。 原因分析： （1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气管道是否通畅。 （2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。 （3）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏有效的管理。 * 精品PPT·值得借鉴 * 精品PPT·值得借鉴 * 精品PPT·值得借鉴 发生在我们身边的事 * 精品PPT·值得借鉴 我院1—8月发生护理不良事件统计 ※ 共上报9例： 给药错误5例: 55% （其中无医嘱给药2例，过有效期1例，剂量错误1例、姓名错误1例） 坠床2例 输液反应1例 其他1例 * 精品PPT·值得借鉴 治疗本查对不认真致药物剂量错误案例 2014.7.30，办公桌处理医嘱错把临嘱处理成长期医嘱写在治疗本上，下午大查医嘱时没发现，导致病人连输两天（无医嘱）。但长期医嘱输液单上没有此组液体，护士更换液体时也未于输液单核对。。。。。。。 * 精品PPT·值得借鉴 2014.3.4检查中发现，3.3号病人已停医嘱地西泮5mgqn，但未处理。三班护士查对时均未查出。（导致病人无医嘱多服药） * 精品PPT·值得借鉴 2014.6.3号给病人膀胱冲洗用呋喃西林过期（2014.4失效） * 精品PPT·值得借鉴 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 精品PPT·编辑可用 配色花哨 文字多 套用模板 套用模板 逻辑不清 内容空洞 太土 太杂 太乱 太繁 “ ” 精品PPT·实用可编辑 2014年 8月20日 * 精品PPT·值得借鉴  “病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞 * 精品PPT·值得借鉴 你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。 * 精品PPT·值得借鉴 案例 * 精品PPT·值得借鉴 案例 1： 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。 * 精品PPT·值得借鉴 案例2： M玉和N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉，并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上，正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。 （M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，