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第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查之二2010年08月01日星期日22:11
四、脑神经检查
在临床工作中,脑神经检查对神经系统疾病定位诊断有重要意义。对脑神经进行检查时.应确定是否有异常、异常的范围及其关联情况。
I一)嗅神经
属于中枢神经,是特殊的感觉神经。
1检查方法首先询问患者有无嗅幻觉等主观嗅觉障碍,然后让患者闭目.先后堵塞一侧鼻孔,用带有花香或其他香味(非挥发性、非刺激性气味)的物质如香皂、牙膏和香烟等置于患者受检鼻孔。患者应该能够区分有无气昧,并说出牙膏与香烟的气味不同即可。醋酸、乙醇和甲醛溶液等刺激性物质可刺激三叉神经末梢,不宜被用于嗅觉检查。鼻腔有炎症或阻塞时不能做此检查。
2异常表现和定位
(1)嗅觉丧失或减退:
头面部外伤累及嗅神经常导致双侧嗅觉丧失}嗅淘处病变如脑膜瘤等压迫嗅球、嗅束多引起一侧嗅觉丧失;嗅觉减退也可见于帕金森病和阿尔茨海默病等。
(2)嗅觉xx:
多见于癔症。
(3)幻嗅:
嗅中枢的刺激性病变可引起幻嗅发作如颢叶癫痫。幻嗅还可见于精神分裂症、乙醇戒断和阿尔茨海默病等。
l二)视神经
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属于中枢神经.主要检查视力、视野和眼底。
l视力代表视网膜黄斑中心凹处的视敏度.分为远视力和近视力。
(1)远视力:
通常采用国际标准视力表,自上而下分为12行,被检者距视力表5m.使】_O这一行与被检眼在同一高度,两眼分别检查,把能分辨的最小视标记录下来.例如右眼l_5,左眼L 2。视力的计算公式为V—d/D,V为视力,d为实际看见某视标的距离.D为正常眼看见该视标的距离,如5/10指患者在5m处能看清正常人在10m处能看清的视标,视力为0 5。戴眼镜者必须测裸眼视力和矫正视力。
(2)近视力:
常用的有标准视力表.被检眼距视标30cm测定,在充足的照明下.分别查左眼和右眼,自上而下逐行认读视标,直到不能分辨的一行为止,前一行标明的视力即代表患者的实际视力。
正常远视力标准为
1.0,如在视力表前1m处仍不能识别最大视标,可从lm开始逐渐移近,辨认指数或眼前手动,记录距离表示视力。如在50cm处能说出指数,则视力一指数/50cm;如不能辨认眼前手动,可在暗室中用电筒照射眼,记录看到光亮为光感.光感消失为失明。
2.视野是双眼向前方固视不动时所能看到的空间范围,分为周边视野和中心视野(中央30。以内)。
(1)周边视野检查:
①手动法(对向法)粗略测试.患者与检查者相距约1m对面而坐.测试左眼时,受试者遮其右眼,左眼注视检查者右眼,检查者遮其左眼,用示指或视标在两人中间等距离处分别从颢上、颢下、鼻上和鼻下等方位自周围向中央移动,啊患者看到后告知,可与检查者的正常视野比较。②用周边视野计可精确
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测定,常用者为直径3mm的白色视标,半径为330mm的视野计,其范围是鼻侧约60。.颓侧约90。,上方约55。,下方约70。.外下方视野最大。
(2)中心视野检查:
目标可以是检查者的脸,患者遮住一只眼睛,然后询问是否可以看到整个检查者的脸。如果只能看到一只眼睛或没看到嘴.则可能存在中心视野缺损。必要时可用精确的视野计检查。在中心视野里有一椭圆形的生理盲点,其中心在固视点外侧。
3.眼底检查时患者背光而坐,眼球正视前方。检查右眼时,医生站在患者右侧.右手持眼底镜用右眼观察眼底;左眼相反。从离开患者50cm处开始寻找并逐渐窥人瞳孔.观察时限底镜要紧贴患者面部,一般不需散瞳。正常眼底可见视乳头呈圆形或椭圆形.边缘清楚.色淡红,视乳头中央区域的生理凹陷清晰,动静脉伴行。动脉色红.静脉色暗,动静脉比例为2,3。检查后应记录视乳头的形状大小、色泽、边缘以及视网膜和血管情况。
4异常表现和定位
(1)视力障碍和视野缺损:
单侧视交叉前和双侧视交叉后病变均可引起视力减退.如双侧视皮质病变可导致皮质盲。视觉传人通路上的病变可引起视野缺损,如一侧枕叶病变出现对侧偏盲和黄斑回避。视交叉中部病变(如垂体僧,颅咽管瘤)使来自双眼鼻侧的视网膜纤维受损,引起双颞侧偏盲;视束或外侧膝状体病变引起对侧同向性偏盲;视辐射下部受损(颢叶后部病变)引起对侧同向性上象限盲.视辐射上部受损(顶叶肿瘤或血管病变)引起对侧同向性下象限盲。
(2)视乳头异常(图43):
①视乳头水肿(papllled…):
是最常见的视乳头异常,表现为视乳头异常粉红或鲜红,边缘模糊,血管被肿胀的视乳头拱起.静脉扩张,可见出J衄和渗出,是颅内压增高的客观体征。②视神经萎缩(opuc a订。phy):
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根据病因分为原发性视神经萎缩和继发陛视神经萎缩,前者表现为视乳头普遍苍白而边界清楚t见于中毒、眶后肿瘤直接压迫、球
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