2020神经内科体格检查.doc

1 / 20 第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查之二2010年08月01日星期日22:11 四、脑神经检查 在临床工作中，脑神经检查对神经系统疾病定位诊断有重要意义。对脑神经进行检查时．应确定是否有异常、异常的范围及其关联情况。 I一)嗅神经 属于中枢神经，是特殊的感觉神经。 1检查方法首先询问患者有无嗅幻觉等主观嗅觉障碍，然后让患者闭目．先后堵塞一侧鼻孔，用带有花香或其他香味(非挥发性、非刺激性气味)的物质如香皂、牙膏和香烟等置于患者受检鼻孔。患者应该能够区分有无气昧，并说出牙膏与香烟的气味不同即可。醋酸、乙醇和甲醛溶液等刺激性物质可刺激三叉神经末梢，不宜被用于嗅觉检查。鼻腔有炎症或阻塞时不能做此检查。 2异常表现和定位 (1)嗅觉丧失或减退： 头面部外伤累及嗅神经常导致双侧嗅觉丧失}嗅淘处病变如脑膜瘤等压迫嗅球、嗅束多引起一侧嗅觉丧失；嗅觉减退也可见于帕金森病和阿尔茨海默病等。 (2)嗅觉xx： 多见于癔症。 (3)幻嗅： 嗅中枢的刺激性病变可引起幻嗅发作如颢叶癫痫。幻嗅还可见于精神分裂症、乙醇戒断和阿尔茨海默病等。 l二)视神经 2 / 20 属于中枢神经．主要检查视力、视野和眼底。 l视力代表视网膜黄斑中心凹处的视敏度．分为远视力和近视力。 (1)远视力： 通常采用国际标准视力表，自上而下分为12行，被检者距视力表5m．使】_O这一行与被检眼在同一高度，两眼分别检查，把能分辨的最小视标记录下来．例如右眼l_5，左眼L 2。视力的计算公式为V—d／D，V为视力，d为实际看见某视标的距离．D为正常眼看见该视标的距离，如5／10指患者在5m处能看清正常人在10m处能看清的视标，视力为0 5。戴眼镜者必须测裸眼视力和矫正视力。 (2)近视力： 常用的有标准视力表．被检眼距视标30cm测定，在充足的照明下．分别查左眼和右眼，自上而下逐行认读视标，直到不能分辨的一行为止，前一行标明的视力即代表患者的实际视力。 正常远视力标准为 1．0，如在视力表前1m处仍不能识别最大视标，可从lm开始逐渐移近，辨认指数或眼前手动，记录距离表示视力。如在50cm处能说出指数，则视力一指数／50cm；如不能辨认眼前手动，可在暗室中用电筒照射眼，记录看到光亮为光感．光感消失为失明。 2．视野是双眼向前方固视不动时所能看到的空间范围，分为周边视野和中心视野(中央30。以内)。 (1)周边视野检查： ①手动法(对向法)粗略测试．患者与检查者相距约1m对面而坐．测试左眼时，受试者遮其右眼，左眼注视检查者右眼，检查者遮其左眼，用示指或视标在两人中间等距离处分别从颢上、颢下、鼻上和鼻下等方位自周围向中央移动，啊患者看到后告知，可与检查者的正常视野比较。②用周边视野计可精确 3 / 20 测定，常用者为直径3mm的白色视标，半径为330mm的视野计，其范围是鼻侧约60。．颓侧约90。，上方约55。，下方约70。．外下方视野最大。 (2)中心视野检查： 目标可以是检查者的脸，患者遮住一只眼睛，然后询问是否可以看到整个检查者的脸。如果只能看到一只眼睛或没看到嘴．则可能存在中心视野缺损。必要时可用精确的视野计检查。在中心视野里有一椭圆形的生理盲点，其中心在固视点外侧。 3．眼底检查时患者背光而坐，眼球正视前方。检查右眼时，医生站在患者右侧．右手持眼底镜用右眼观察眼底；左眼相反。从离开患者50cm处开始寻找并逐渐窥人瞳孔．观察时限底镜要紧贴患者面部，一般不需散瞳。正常眼底可见视乳头呈圆形或椭圆形．边缘清楚．色淡红，视乳头中央区域的生理凹陷清晰，动静脉伴行。动脉色红．静脉色暗，动静脉比例为2，3。检查后应记录视乳头的形状大小、色泽、边缘以及视网膜和血管情况。 4异常表现和定位 (1)视力障碍和视野缺损： 单侧视交叉前和双侧视交叉后病变均可引起视力减退．如双侧视皮质病变可导致皮质盲。视觉传人通路上的病变可引起视野缺损，如一侧枕叶病变出现对侧偏盲和黄斑回避。视交叉中部病变(如垂体僧，颅咽管瘤)使来自双眼鼻侧的视网膜纤维受损，引起双颞侧偏盲；视束或外侧膝状体病变引起对侧同向性偏盲；视辐射下部受损(颢叶后部病变)引起对侧同向性上象限盲．视辐射上部受损(顶叶肿瘤或血管病变)引起对侧同向性下象限盲。 (2)视乳头异常(图43)： ①视乳头水肿(papllled…)： 是最常见的视乳头异常，表现为视乳头异常粉红或鲜红，边缘模糊，血管被肿胀的视乳头拱起．静脉扩张，可见出J衄和渗出，是颅内压增高的客观体征。②视神经萎缩(opuc a订。phy)： 4 / 20 根据病因分为原发性视神经萎缩和继发陛视神经萎缩，前者表现为视乳头普遍苍白而边界清楚t见于中毒、眶后肿瘤直接压迫、球