病历书写规范年.pdf

第 1 页病历书写规范年 河北省医疗机构住院病历书写规范细则 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资 料的总和，包括门 (急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获 得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准 确、及时、完整的原则。 第三条 病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如 “2006-8-28”，时间记录书写采用 24 小时计时制，如“上午 8 点记为 8 点，下午 8 点记为 20 点”； 涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，（如：血压 mmhg ）书写时一律采用国际符号；涉及疾病 分类，均按照国际疾病分类 ICD-10；涉及到手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。 第四条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。 第五条 住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急 ）诊病历和需复写的资料可以使用 蓝或黑色油水圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。 第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出 现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正 常修改一页不能超过三处，一份病历不能超过十处。 第七条 病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。试用期医务人员书写的有关记录， 如“日常病程记录”应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。进修医师书写 病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。 第八条 本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分 划双横线，并保持原记录清晰可辨，在其上方填写修改内容。如果上方无空隙填写修改内容时，可 以在就近的空白处填写，并注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。电子病历可 手工修改。 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后 6 小时 内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。 第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 (如特殊检查、特殊治疗、手 术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由 其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其 关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况 第 2 页病历书写规范年 通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 在抢救过程中如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上 级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。 第十一条 计算机书写、打印病历要求。 （一）计算机书写、打印病历要符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》要求。 （二）格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》要求。包括字体、字号，页眉、页脚，页 码位置等。 （三）必须用 A4 纸打印。 （四）计算机书写的病历记录，要求在书写完毕时即刻打印并手工签名。 （五）各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。 （六）手写病历和计算机打印病历可以并存。 （七）长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名。 第二章 住院病历书写要求及内容 第十二条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单 (检验报告)、 医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、 病理资料、护理记录、出院记录 (或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊 意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 第十三条 住院病案首页书写规范及要求 （