互助养老服务调查问卷+访谈提纲.docxVIP

PAGE 4 互助养老服务调查问卷 亲爱的居民朋友： 您好！很高兴您愿意配合我填写这份问卷。我是山东工商学院的学生，因论文写作需要，正在进行一项农村互助养老模式运行现状及发展趋势调查。我将对您提供的所有资料严格必威体育官网网址，希望得到您的支持。衷心感谢您的参与，祝您和您的家人幸福、安康！ 填表说明：请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“√” 一、基本信息 1、您（或您的父母）的性别：A.男 B.女 2、您（或您的父母）的年龄：A.61-70 B.71-80 C.81-90 D.90以上 3、您（或您的父母）的文化程度：A.从未接受过教育 B.小学 C.初中 D.高中 E.中专 4、您（或您的父母）目前的居住安排：A.与子女同住 B.独居 C.其他 5、您（或您的父母）的主要收入来源：A.离退休金 B.低保 C.土地 D.打工 E.子女给付 F.其他 6、您（或您的父母）每月费用支出排序： A.饮食支出 B.衣物支出C.医疗支出 D.旅行、娱乐支出 E.其他 7、您（或您的父母）的身体健康情况：A.健康 B.一般 C.患病 二、供给现状调查 8、您（或您的父母）目前享受的互助养老服务有（多选）： A.医养服务 B.文艺汇演 C.社区活动 D.志愿者帮扶 E.孝德餐厅 F.心理疏导 G.文娱场地 H.其他 9、请选择您（或您的父母）目前享受服务的提供主体有（可多选）: A.村民委员会 B.区政府 C.企业 D.志愿者 E.老年志愿社团 F.其他 10、您（或您的父母）愿意参加康养中心组织的老年人活动吗？ A.非常愿意 B.比较愿意 C.一般 D.比较不愿意 E.完全不愿意 不愿意，请注明原因_______________________________ 11、您（或您的父母）会积极参与康养中心的哪些活动：Ａ.集体观看电视听广播 Ｂ.共同做饭打扫 Ｃ.体育锻炼 Ｄ.邻里聊天 Ｅ.打扫卫生 Ｆ.打麻将、玩扑克 Ｇ．看报纸书籍 I.其他 12、您（或您的父母）认为目前享受的康养中心互助养老服务应在哪些方面加以改进（可多选）： A.基础设施 B.工作人员专业素质 C.娱乐活动 D.体系化、系统化 E.其他 13、您（或您的父母）对互助养老服务相关（政策、内容）了解程度： [1]非常了解 [2]比较了解 [3]一般了解 [4]不太了解 [5]不了解 14、目前，您（或您的父母）觉得生活中比较困扰的问题是（可多选，限3个）： A.缺少休闲娱乐 B.交通出行 C.就医资源 D.家庭矛盾 E. 情绪低落 F.经济困难 G.其他 15、目前，您（或您的父母）对互助养老服务的评价：A.非常满意 B.比较满意 C.一般 D.比较不满意 E.非常不满意 三、需求程度调查 16、请对下列选项做出判断。（请在选项后面打“√”） 服务类别 程度 需求程度 非常需求 比较需求 一般需求 不太需求 不需求 生活照顾 精神慰藉 　 　 　 心理辅导 　 　 　 起居服务 　 　 　 代办服务 　 　 　 　 卫生清理服务 　 　 　 　 休闲娱乐 老年社团 　 　 　 　 观影、观戏 　 　 　 　 棋牌室 　 　 　 　 图书室 　 　 　 　 医疗服务 定时体检 　 　 　 　 康复训练 　 　 　 　 医疗保健 定期医访 　 　 　 　 知识与咨询 健康医疗咨询 　 　 　 　 安全教育 　 　 　 　 心理健康教育 　 　 　 　 法律咨询 　 　 　 　 17、请您对互助养老模式提出您的建议： 再次感谢您的配合！ 附录2 双王城生态经济园区互助养老服务访谈提纲 一、访谈目的 从提供主体角度了解双王城生态经济园区互助养老模式发展情况、存在问题、对策准备等。 二、访谈方式 面对面访谈、电话访谈。 三、访谈对象 双王城生态经济园区综合治理办公室工作人员、红柳志愿服务队工作人员、双王城康养中心工作人员。 四、访谈提纲 （一）访谈开场语： 尊敬的XX工作人员，您好！很高兴您愿意配合我进行此次访谈。我是山东工商学院的学生，正在进行一项关于互助养老模式的调查。我将对您提供的所有资料严格必威体育官网网址，希望得到您的支持。 （二）访谈对话： 1、您是负责具体哪一部分工作？ 2、您在实际工作中遇到什么困难？ 3、您认为当前互助养老模式工作开展的最大问题是什么？ 4、您认为以政府角度可以用什么方法来解决此问题？ 5、您认为您的父母在养老方面最需要的是什么内容？ …… （三）访谈结束语： 再次感谢您的配合，祝您工作顺利，生活愉快！ 五、访谈步骤 （一）观察工作现场 （二）选取对象 （三）开始访谈 （四）