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典型案例三、沈阳石蜡化工有限公司“4·25”硫化氢中毒事故
一、事故调查分析
(一)事故概要
1、事故简介
2013 年4 月25 日15 时30 分许,中国化学工程第十三建设有限公司(以下
简称“十三化建” )在位于沈阳石蜡化工有限公司(以下简称“沈阳蜡化” )DCC 联
合分厂气分装置局部检修现场,发生一起中毒事故,导致3 人死亡,直接经济损
失250 万元。
2 、原因分析
(1)直接原因
“十三化建”沈阳蜡化工程项目部三名作业人员在抽堵盲板作业时,在现场专
职安全管理人员不在现场的情况下,未佩戴防毒面具擅自进行违规作业,是导致
事故的直接原因。
(2 )间接原因
①“十三化建”沈阳蜡化工程项目部三名作业人员在抽堵盲板作业前未按照
《安全生产法》第五十一条和《化学品生产单位盲板抽堵作业安全规范》(中华
人民共和国安全生产行业标准AQ 3207-2008 )第5.4 条相关规定,对施工现场作
业环境进行认真的有害因素辨识,就由关某在《盲板抽堵作业安全许可证》中“作
业前检查意见”一栏并没有填写任何内容即确认签字。也没有按照《安全协议书》
第6.2 条第2 款“ 乙方在施工前,要制定安全施工方案” 的规定。
②“十三化建”未落实与“沈阳蜡化”签订的《安全协议书》(2013 年)第6.2 条
和“承包商HSE 安全承诺书”第2 条的规定,委派现场专职安全管理人员。“沈阳
蜡化”虽委派现场监护人员,但由于监护人员去寻找作业人员,造成了施工现场
无人监管。
③“十三化建”大连分公司将 2013 年“沈阳蜡化”生产装置维护保运工程项目
分包给不具备资质的自然人孙某,且未签订承包合同和安全生产协议,未明确双
方安全生产方面的权利和义务,即由孙某雇佣临时工人进行现场施工作业,违反
了双方签订的《安全协议书》第6.2 条第9 款和第 13 款和《安全生产法》第四
十一条和第八十六条的规定。
④“十三化建”沈阳蜡化工程项目部安全管理混乱,未认真落实安全生产责任
制和相关制度,未委派现场专职安全管理人员,未落实与“沈阳蜡化”签订的《生
产装置维护保运协议书》第六条“安全责任”和《安全协议书》(2013 年)第6.2 条
的相关安全规定;未落实《沈阳石蜡化工有限公司生产装置保运工程HSE 管理
(措施)方案》第5.3.1 条、第5.3.2 条和第7.1 条的规定,未落实“承包商SHE
安全承诺书”第2 条和第5 条的承诺。
⑤“十三化建”大连分公司安全管理机构不健全,不认真落实安全生产责任制
和相关制度,安全管理缺失,“沈阳蜡化”生产装置维护保运工程项目负责人无任
职手续,职责不清,未对沈阳蜡化工程项目部安全生产进行有效监管,“一包了
之”,违反了《安全生产法》第十七条和第十九条的规定。
⑥“十三化建”未对所属大连分公司和其所属项目建立健全各项安全生产责
任制和规章制度的情况进行有效监督,更未对“沈阳蜡化”施工现场安全生产情况
进行指导、检查和考核,与“沈阳蜡化”签订的各种安全协议“一签了之”,没有认
真执行和落实,对违法分包现象未及时发现和制止。
⑦“沈阳蜡化”未对“十三化建”执行安全生产法律、法规、规章制度及各项协
议的情况进行有效的监督、检查和管理,未将与“十三化建”签订的《安全协议书》
(2013 年)第5.1 条和第5.2 条相关规定落实到位,施工现场安全监管不到位,
《盲板抽堵作业安全许可证》填写不规范,培训和管理不到位。
(二)基本情况
1、事故有关单位情况
①中国化学工程第十三建设有限公司
地址:河北省沧州市新华区北环东路2 号
经济类型:有限责任
企业性质:央企
注册资金:叁亿贰仟贰佰捌拾万元
法定代表人:李某
经营范围:化工、石油、石油化工工程施工等
资质:化工石油工程施工总承包壹级;化工石油设备管道安装工程专业承包
壹级;管道工程专业承包壹级等
②沈阳石蜡化工有限公司
地址:辽宁省沈阳经济技术开发区沈大路888 号
经济类型:有限责任
企业性质:央企
注册资金:壹拾捌亿贰仟壹佰叁拾万捌仟元
法定代表人:王某
经营范围:汽油;液化石油气;石脑油;丙烯;氢气和甲烷混合物(压缩的)
生产等
③检修施工项目发包分包情况
自2011 年起,“十
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