典型案例三：沈阳石蜡化工有限公司“4·25”硫化氢中毒事故.pdf

典型案例三、沈阳石蜡化工有限公司“4·25”硫化氢中毒事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2013 年4 月25 日15 时30 分许，中国化学工程第十三建设有限公司（以下 简称“十三化建” ）在位于沈阳石蜡化工有限公司（以下简称“沈阳蜡化” ）DCC 联 合分厂气分装置局部检修现场，发生一起中毒事故，导致3 人死亡，直接经济损 失250 万元。 2 、原因分析 （1）直接原因 “十三化建”沈阳蜡化工程项目部三名作业人员在抽堵盲板作业时，在现场专 职安全管理人员不在现场的情况下，未佩戴防毒面具擅自进行违规作业，是导致 事故的直接原因。 （2 ）间接原因 ①“十三化建”沈阳蜡化工程项目部三名作业人员在抽堵盲板作业前未按照 《安全生产法》第五十一条和《化学品生产单位盲板抽堵作业安全规范》（中华 人民共和国安全生产行业标准AQ 3207-2008 ）第5.4 条相关规定，对施工现场作 业环境进行认真的有害因素辨识，就由关某在《盲板抽堵作业安全许可证》中“作 业前检查意见”一栏并没有填写任何内容即确认签字。也没有按照《安全协议书》 第6.2 条第2 款“ 乙方在施工前，要制定安全施工方案” 的规定。 ②“十三化建”未落实与“沈阳蜡化”签订的《安全协议书》（2013 年）第6.2 条 和“承包商HSE 安全承诺书”第2 条的规定，委派现场专职安全管理人员。“沈阳 蜡化”虽委派现场监护人员，但由于监护人员去寻找作业人员，造成了施工现场 无人监管。 ③“十三化建”大连分公司将 2013 年“沈阳蜡化”生产装置维护保运工程项目 分包给不具备资质的自然人孙某，且未签订承包合同和安全生产协议，未明确双 方安全生产方面的权利和义务，即由孙某雇佣临时工人进行现场施工作业，违反 了双方签订的《安全协议书》第6.2 条第9 款和第 13 款和《安全生产法》第四 十一条和第八十六条的规定。 ④“十三化建”沈阳蜡化工程项目部安全管理混乱，未认真落实安全生产责任 制和相关制度，未委派现场专职安全管理人员，未落实与“沈阳蜡化”签订的《生 产装置维护保运协议书》第六条“安全责任”和《安全协议书》（2013 年）第6.2 条 的相关安全规定；未落实《沈阳石蜡化工有限公司生产装置保运工程HSE 管理 （措施）方案》第5.3.1 条、第5.3.2 条和第7.1 条的规定，未落实“承包商SHE 安全承诺书”第2 条和第5 条的承诺。 ⑤“十三化建”大连分公司安全管理机构不健全，不认真落实安全生产责任制 和相关制度，安全管理缺失，“沈阳蜡化”生产装置维护保运工程项目负责人无任 职手续，职责不清，未对沈阳蜡化工程项目部安全生产进行有效监管，“一包了 之”，违反了《安全生产法》第十七条和第十九条的规定。 ⑥“十三化建”未对所属大连分公司和其所属项目建立健全各项安全生产责 任制和规章制度的情况进行有效监督，更未对“沈阳蜡化”施工现场安全生产情况 进行指导、检查和考核，与“沈阳蜡化”签订的各种安全协议“一签了之”，没有认 真执行和落实，对违法分包现象未及时发现和制止。 ⑦“沈阳蜡化”未对“十三化建”执行安全生产法律、法规、规章制度及各项协 议的情况进行有效的监督、检查和管理，未将与“十三化建”签订的《安全协议书》 （2013 年）第5.1 条和第5.2 条相关规定落实到位，施工现场安全监管不到位， 《盲板抽堵作业安全许可证》填写不规范，培训和管理不到位。 （二）基本情况 1、事故有关单位情况 ①中国化学工程第十三建设有限公司 地址：河北省沧州市新华区北环东路2 号 经济类型：有限责任 企业性质：央企 注册资金：叁亿贰仟贰佰捌拾万元 法定代表人：李某 经营范围：化工、石油、石油化工工程施工等 资质：化工石油工程施工总承包壹级；化工石油设备管道安装工程专业承包 壹级；管道工程专业承包壹级等 ②沈阳石蜡化工有限公司 地址：辽宁省沈阳经济技术开发区沈大路888 号 经济类型：有限责任 企业性质：央企 注册资金：壹拾捌亿贰仟壹佰叁拾万捌仟元 法定代表人：王某 经营范围：汽油；液化石油气；石脑油；丙烯；氢气和甲烷混合物（压缩的） 生产等 ③检修施工项目发包分包情况 自2011 年起，“十