典型案例二：河北魏县宏顺化工原料有限公司“3·29”中毒窒息事故 (1).pdf

典型案例二、河北魏县宏顺化工原料有限公司“3·29”中毒窒息事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2013 年3 月29 日8 时左右，魏县宏顺化工原料有限公司在排除二硫化碳冷 凝管道堵塞故障中发生中毒窒息事故，造成3 人死亡、2 人轻伤，直接经济损失 约200 万元。 2 、原因分析 （1）直接原因 炉火工孙某在发现管道堵塞后，没有及时向厂方报告，在未采取任何防范措 施的情况下，擅自打开运行中的有毒气体管道疏通口泥土封堵，对堵塞管道进行 疏通作业，造成硫化氢、二硫化碳气体大量泄漏，吸入有毒气体后中毒昏厥跌落 水池中，是事故发生的直接原因；朱某、郭某、张某、姚某未采取任何防护措施， 盲目施救，先后中毒昏厥，致使事故扩大。 （2 ）间接原因 ①魏县宏顺化工原料有限公司未履行备案手续，非法组织生产。 ②魏县宏顺化工原料有限公司职工安全意识差，缺乏最基本的专业知识和自 我保护能力。 ③魏县牙里镇政府落实安全生产属地监管责任不到位。 ④魏县安全监管局落实危化企业安全生产综合监管职责不到位。 （二）基本情况 1、事故有关单位情况 魏县宏顺化工原料有限公司于 2005 年 10 月 9 日在魏县工商行政管理局注 册登记。住所：魏县宁魏线280 公里处（路东）；法定代表人：任某（2008 年变 更为张某）；注册资本：伍拾万元；公司类型：有限责任公司。该公司2006 年6 月29 日取得河北省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》编号为（冀） WH 安许证字[2006]040159。经营范围为：木炭、二硫化碳生产销售。该公司危 险化学品安全生产许可证2009 年6 月28 日到期后，公司移至魏县宁魏线280 公 里处（路西）进行易地改造。2009 年 11 月 19 日，该公司经营范围由原来的木 炭、二硫化碳生产销售变更为木炭销售。该公司现有员工21 人，设计 5000 吨/ 年二硫化碳。 2010 年9 月 1 日，邯郸市安全监管局以《危险化学品建设项目安全许可意 见书》（冀邯安监危化项目审字[2010]59 号），批准了该公司5000 吨/年二硫化碳 项目设立安全审查申请，同意该公司建设5000 吨/年二硫化碳项目；2010 年9 月 28 日，邯郸市安全监管局以《危险化学品建设项目安全许可意见书》（冀邯安监 危化项目审字[2010]74 号），批准了该公司 5000 吨/年二硫化碳项目安全设施设 计；2010 年 10 月29 日，该公司按照规定组织专家对试生产方案进行评审，专 家组对试生产方案提出了审查意见。但该公司未按照规定向县、市两级安全监管 部门履行试生产方案备案手续，魏县安全监管局也未同意该公司进行试生产。 （三）事故发生时间序列 日期 时间 描述 北炉（北部生产线）自南向北第 3 个脱硫器至二硫化 3 月29 日 上午 碳冷却器之间的管道发生堵塞。 当班炉火工孙某爬上冷却水池池壁（距地面约 1.6 米 高，水深约2 米），打开堵塞管道疏通口泥土封堵对管 道进行疏通作业，管道中逸出的有毒气体致使孙某中 毒昏厥后掉入冷却水池中，技术员张某、炉火工朱某发 现孙某落水后，在呼叫救人的同时，未采取任何安全防 护措施上前施救。朱某中毒昏厥，掉入冷却水池前面的 二次脱硫小冷却池中，张某感觉存在有毒气体后顺冷 却水池边沿跑出，中毒昏厥在冷却水池北边道路上，后 3 月29 日 8:00 自我苏醒。加磺工江某发现三人中毒后呼唤救人。当 时，在办公室的经理张某与正在卸煤的筛碳工郭某、姚