典型事故八：宁夏兴尔泰化工集团有限公司“11·20”较大中毒事故.pdf

典型事故八：宁夏兴尔泰化工集团有限公司“11·20”较大中毒事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2012 年 11 月20 日10 时10 分左右，宁夏兴尔泰化工集团有限公司合成车 间发生较大一氧化碳中毒事故，造成4 人死亡、2 人中毒，直接经济损失340 多 万元。 2 、事故原因 （1）直接原因 精炼工段油气分离器出口阀门未完全关闭（按照当时的流程，该阀门应处于 关闭状态），煤气经该阀门进入铜塔窜入再生器，康某等人在未采取任何防护措 施的情况下跳入再生器中摘钩发生一氧化碳中毒窒息，李某等人在未采取防护措 施的情况下盲目施救，导致事故扩大。 （2 ）间接原因 ①该公司安全管理规章制度不健全（缺少安全例会、安全费用和煤气安全管 理等制度），安全管理混乱，安全投入不足、安全设施（指一氧化碳等有毒有害 气体泄漏测漏报警装置）和防护器材配备不齐全。企业安全生产现场管理和检查 缺失，停车检修时，没有用盲板将有毒有害介质有效隔离；检修后重新开车，没 有制定完善的开车方案，开车时没有确认相关阀门的状态，造成开车时设备运行 状态不明 ②安全培训教育不到位，员工对岗位特别是进入受限空间的危险有害因素识 别不全，安全意识淡薄，缺乏应急救援的基本常识，事故发生时未能正确选用气 体防护设施，救援过程中使用的滤毒罐和长管式防毒面具防护不可靠。 ③该公司没有按规定建立煤气调度室和煤气防护站，也没有对煤气设施进行 严格界定，主要煤气设施缺少必要的安全信号和安全联锁装置。 （二）基本情况 1、事故有关单位情况 宁夏兴尔泰化工集团有限公司（以下简称兴尔泰化工公司）是宁夏兴尔泰化 工集团公司在整体收购原国有企业中宁县化肥厂资产的基础上，于2003 年12 月 24 日成立的一家化工企业。法定代表人陈某，注册资金4551.5655 万元，经营范 围：液氨、碳铵、硫酸、硫酸钾、氯磺酸、磷酸二铵生产、销售；五金工具、机 械设备、电器设备、电子产品、煤炭、兰碳、石英砂、矿产品（不含法律法规禁 止和需要专项审批的矿产品）的批发、零售。公司位于中宁县新材料循环经济示 2 2 范区，现有员工300 余名。占地面积204000m ，建筑面积6317m ，宁夏兴尔泰 化工集团有限公司成立后，经多次改造，截至目前已达到5 万吨/年合成氨及20 万吨/年碳酸氢铵的生产能力。 该公司原采用煤气发生炉制取水煤气生产合成氨。于2011 年底将从电石炉 回收的尾气切入合成氨系统，与发生炉水煤气混合生产合成氨。2012 年8 月底， 合成氨系统停产检修。2012 年11 月18 日按照计划组织开车。 2010 年7 月20 日，兴尔泰化工公司取得自治区安全监管局颁发《安全生产 许可证》，编号：（宁）WH 安许证字[2010]000118 （H1 ），许可范围：液氨， 有效期：2010 年7 月20 日至2013 年7 月19 日。 2010 年8 月19 日，兴尔泰化工公司取得中卫市安全监管局颁发的《危险化 学品经营许可证》，登记编号：宁卫安经（乙）字[2010]00039，许可经营范围： 液氨，有效期：2010 年8 月19 日至2013 年8 月18 日。 2010 年7 月20 日，兴尔泰化工公司取得自治区安全监管局颁发的《危险化 学品安全使用证》，编号：宁安危化品（使）字[2010]000338，使用范围：压缩 氧气、溶解乙炔，有效期：2010 年7 月20 日至2013 年7 月19 日。 2012 年7 月5 日，中卫市安全监管局向兴尔泰化工公司颁发《安全生产标 准化三级企业证书》，有效期至2015 年7 月4 日。 2 、事发现场检测情况 事发当日14 时30 分左右，经宁夏安全生产技术支撑体系专业中心检测，再 生器内一氧化碳气体浓度大于2000ppm ，再生器内氧含量为10.1%。 （三）事故发生时间序列 日期 时间 描述 兴尔泰化工公司合成车间主任李某安排精炼工段 11 月20 日 9:00