典型案例十二：山东省东营市广饶县润恒化工有限公司.pdf

典型案例十二、山东省东营市广饶县润恒化工有限公司 “10·18”较大中毒事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2013 年10 月18 日4 时26 分，位于广饶县陈官乡政府驻地的广饶县润恒化 工有限公司医药中间体生产车间，发生物料泄漏事故。事故共造成3 人中毒，经 抢救无效死亡，直接经济损失约270.6 万元。 2 、原因分析 （1）直接原因 氟化岗位操作工张某违章操作，未佩戴必要的劳动防护用品，在氟化釜处于 带压状态下，使用管钳对已关闭到位的截止阀进行压紧阀盖作业，致使截止阀连 接螺纹受力过大引起结构失稳（滑丝），造成含有氟化氢的有毒物料喷出。 （2 ）间接原因 ①润恒公司 1）非法生产。未依法履行安全生产、环保、消防等许可手续，非法生产危 险化学品、非法购买剧毒危化品氯气、非法使用未经登记注册的压力容器；拒不 执行相关部门停产指令，擅自生产。 2 ）安全生产管理制度缺失。安全生产责任制、安全管理规章制度不符合公 司实际并未行文公布，安全操作规程不完善。 3 ）不具备基本安全生产条件。安全教育培训不到位，从业人员安全素质差， 安全意识淡薄，主要负责人及特种作业人员未取证上岗；设备管理不到位，维护 保养不及时；车间内未设置有毒气体检测报警仪，未设置危险化学品安全警示标 志，安全生产条件不符合标准。 ②监管部门 1）陈官乡党委、政府“打非治违”工作不扎实，安全监管不得力，安全隐患排 查不彻底。未按照《广饶县人民政府办公室关于印发全县危险化学品领域打非治 违专项行动实施方案的通知》（广政办字〔2013 〕37 号）要求，认真开展“打非 治违”和隐患排查治理工作，对企业长期存在非法生产经营行为监管不力，未依 法予以取缔。未严格按照属地管理、党政同责的要求对企业进行指导、监督、检 查，对润恒公司安全生产工作疏于指导督促、监督管理。2008 年以来，陈官乡政 府各相关单位多次到润恒化工公司进行检查，对企业未办理安全生产许可、环评 验收督促不到位。 2 ）广饶县安监局作为该县安全生产综合监管和危险化学品行业的监管部门， 指导、协调、督促相关职能部门落实安全生产管理职责不到位，未能有效地组织 开展该县“打非治违”专项行动和安全生产大检查，对企业拒不执行停止生产指令 的行为，未进一步采取措施。对企业检查不仔细、不认真，未及时发现企业今年 实施的改建、扩建工程，对企业未取得危险化学品安全生产许可证、非法从事生 产行为，查处不力、措施不当，跟踪治理不到位。 3 ）广饶县质量技术监督局作为辖区内特种设备安全监察部门，未按照有关 法律法规规定，认真履行特种设备安全监察的工作职责，未按照全县“打非治违” 工作总体部署，认真开展隐患排查治理工作。检查中未发现与发生事故阀门直接 相连的压力容器未注册登记，未将该压力容器纳入监管范围。对润恒公司特种设 备操作人员无证上岗、特种设备安全操作规程不健全，督促整改不力。 4 ）广饶县公安局陈官派出所对辖区内剧毒危险化学品隐患排查不到位，未 发现并查处润恒公司非法采购、使用、储存剧毒危险化学品等违法行为。 5 ）广饶县人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，组织开展“打非治违” 工作不深入、不彻底，督促指导本地区相关部门履行安全监管职责不到位。 （二）基本情况 1、事故有关单位情况 广饶县润恒化工有限公司（以下简称“润恒公司”）为民营股份制企业，注册 资本1000 万元，固定资产约2500 万元，员工40 余人。其前身为2005 年7 月成 立的广饶县润恒工贸有限公司。2008 年 8 月，广饶县润恒工贸有限公司名称变 更为广饶县润恒化工有限公司，经营范围由农副产品收购、加工、销售变更为化 工产品加工销售（不含剧毒易燃易爆危险化学品，国家限制和禁止的除外及涉及 法律法规规定需经审批的凭许可证经营）。之后，该公司又多次变更法人、股东、 股权结构、注册资本等。2013 年2 月，公司股东会议确定，股东由董某、古某、 王某、东营百花园林工程有限公司组成，出资比例分别为19%、20% 、10%、51%， 法定代表人、执行董事董某。 该公司医药中间体项目主产品为2-氯-5-三氟甲基吡啶（产能 150 吨/年）， 副产品盐酸、氢氟酸、次氯酸钠，原料为2—氯—5—甲基吡啶、液碱、氯气、氟 化氢