典型事故八：山西晋城阳城瑞兴化工公司“5•16”中毒事故.pdf

典型事故八 山西晋城阳城瑞兴化工公司“5•16”中毒事故 2015 年 5 月 16 日7 时左右，山西省晋城市阳城县瑞兴化工有限责任公司 （以下简称瑞兴公司）发生中毒事故，造成8 人死亡，6 人受伤。 一、事故单位基本情况 瑞兴公司成立于2006 年5 月，位于山西省晋城市阳城县蟒河镇南窑村，职 工 180 余人，总投资 1600 余万元，采用焦炭和硫磺作为原料，经合成、冷凝、 脱硫、蒸馏、精馏、再冷凝等工序，得到产品二硫化碳。规模为 1.2 万吨/年， 2008 年1 月23 日首次取得安全生产许可证。生产工艺流程如下： 图1 工艺流程图 二、事故简要经过 5 月 16 日7 时左右，瑞兴公司一名当班员工发现二车间冷却水池（深2.2 米，长8.4 米，宽4.4 米）内二硫化碳（含硫化氢）冷却管（DN300）泄漏，向 值班经理（股东之一）汇报后，该当班人员进行现场堵漏处置，值班经理负责监 护。在处置过程中，该当班人员中毒晕倒，值班经理呼救并施救，在后续施救过 程中多名人员中毒晕倒，最终造成8 人死亡， 6 人受伤。 图2 事故发生的二车间 图3 发生事故的水池 三、事故原因分析 （一）直接原因 瑞兴公司在处置冷却池内管线泄漏时，在未辨识安全风险、未办理受限空间 作业票、未佩戴防护用品的情况下，操作人员进入冷却池内实施维修，导致中毒 晕倒（焦炭与硫磺反应生成二硫化碳气体，副产硫化氢，两者在冷却池冷凝过程 中同时存在），其他人员盲目施救，造成事故扩大。 （二）间接原因 1.瑞兴公司安全生产主体责任不落实。 （1）风险管理意识不足，危险有害因素辨识范围不全。未对生产工艺全过 程、全范围进行危险有害因素的辨识，不符合《关于加强化工过程安全管理的指 导意见》（安监总管三（2013）88 号）中关于风险管理的要求。未针对企业存在 的危险有害因素制定防范和控制措施，未将存在的危险有害因素及防范和控制措 施在岗位进行风险告知，未对员工进行风险知识培训，不符合《安全生产风险公 告六项规定》（国家安全生产监督管理总局令第70 号）中“必须在企业醒目位置 设置公告栏，在存在安全生产风险的岗位设置告知卡，分别标明本企业、本岗位 主要危险危害因素、后果、事故预防及应急措施、报告电话等内容。”要求。 （2）未落实安全检修作业管理责任，未制定检修方案，未进行危险作业前 的风险分析、未确认作业安全条件和安全措施的情况下，作业人员盲目进行堵漏 处置。 （3）未落实受限空间作业管理责任。 违章作业，未办理《受限空间安全作业证》。作业前未进行作业风险辨识， 安全措施不落实。未对作业的受限空间有毒有害气体进行检测、未采取通风措施。 在未安排人员进行监护的情况下，作业人员未佩戴过滤式防毒面具或氧气呼吸器、 空气呼吸器等防护装备，违规进入好氧池受限空间内进行作业。 （4）企业安全教育培训不到位。员工安全意识差，自我保护意识差，缺乏 基本的安全防护知识；对相关作业危险有害因素认识不足，违章作业；应急救援 能力差，遇到紧急情况，盲目施救，导致事故伤亡扩大。 2.履行安全生产监管职责不到位。当地安监部门作为工业企业安全生产监督 管理部门，督促企业落实安全生产主体责任不到位，未有效督促企业有针对性地 开展安全生产隐患排查工作，并及时消除事故隐患。 四、意见和建议 （一）严格落实企业安全生产主体责任。 1.建立健全岗位责任制、操作规程、安全生产等各项规章制度。建立风险意 识，定期进行全覆盖的生产经营过程危险有害因素的识别，制定控制措施并进行 岗位告知和风险培训。 2.严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014），切实 加强受限空间作业等特殊作业安全管理，杜绝“三违”现象。要结合实际，认真 辨识和确定存在安全风险的受限空间作业范围，将可能泄漏和聚集有毒有害气体 的水池等纳入受限空间进行管理。 3.要严格执行化工企业安全生产培训教育和事故应急管理的规定。结合实际， 增强培训教育和应急演练的针对性，使从业人员能够熟悉安全生产知识和安全管 理规章制度，熟练掌握岗位操作技能、熟知岗位存在的危险危害因素及防范措施，