(广州市)中山市医保支付方式改革--总额控制下的病种分值结算.pptVIP

3/8/2021 中山市医保支付方式改革--总额控制下病种分值结算 2018年1月6日 广州 3/8/2021 主要内容 一、发展历程 二、医保现行结算方式 三、病种分值的确定 四、医院系数的确定 五、可分配资金总额的确定 六、病种分值计算、产生和偿付 七、医院管理 八、成效与不足 3/8/2021 一、发展历程 项目结算（1999-2001） 定额结算（2002-2003） 项目结算和定额结算相结合（2004-2009） （没有总额控制，出现严重亏损） 总额控制下的病种分值结算（2010-至今） 3/8/2021 二、现行结算方式--总额控制下的病种分值结算 2010年,我市医保城乡一体化制度建立，对医疗保险支付制度进行改革，住院医疗费用实施总额控制下的病种分值结算，结算病种分值3925个，随着每年不断的更新，2017年结算病种分值4654个。 有效实施病种分值结算的相关条件： ☆医疗保险制度实现城乡一体化，“三网”合一最佳 ☆建立合理动态的筹资机制 ☆征收的基金总量相对合理 ☆高效稳定的信息化平台 ☆智能监控系统 3/8/2021 三、病种分值的确定 1、确定病种：收集全市各定点医疗机构前两年出院病历资料（除去产科外的参保和非参保人66万条数据） ，按出院临床第一诊断（主要诊断）病种发生频率、医疗费用情况，按广东省医院统计病案管理要求，参照国际疾病分类ICD-10编码小数点后1位(亚目)筛选出的病种，结合诊治方法分别计算出各病种的平均医疗费用，根据不同级别医院总费用与医保费的比例关系，转化为三级医院的平均医保费。按出院人次的多少排序（病例以上即可纳入），涵盖我市98%以上的病种。 3/8/2021 三、病种分值的确定 2、特别病种：病例在一定例数以下的，作为一个特别病种，确定平均分值，同样按病种结算 (剩余2%纳人特别病种)。 3、按床日费用的病种：精神病专科医院，由于住院时间较长，费用相对恒定，采用住院床日费用分值结算。 （标准:《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10)》（第十次修订本）） 4、确定各病种的分值： 各病种分值﹦各病种的平均医保费用÷固定参数 3/8/2021 三、病种分值的确定 5、疾病诊治方式： 普通治疗方法：考虑到同种疾病采取不同的治疗方法费用有一定差异，每个病种再分保守治疗、传统手术、微创手术和介入治疗4种方式，按不同治疗方式统计平均费用。（人次96.6%/分值94.5%） 特殊治疗方法：对某些疾病因治疗方式特殊且费用较大的，增加人工肝治疗、透析治疗、干细胞移植、机械通气、超声乳化、玻璃体切割、适形放疗、适形调强放疗、腹水回输术、修复手术、体外碎石、容积调强， 血液净化、机械持续降温、 器官移植、冠脉造影等16种治疗方式。 （标准:《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作（ICD-9-CM-3)》(2011版） 6、调整机制：每个社保年度根据运作情况进行病种分值和诊疗方式的调整。 3/8/2021 目前，共2409个病种，4654个病种类别按病种分值结算 中山市社会医疗保险住院病种分值库（2017年版） ICD-10类目 序号 ICD-10亚目 疾病名称 代码 诊治方式 分值 三级医院平均医保费用 肠道传染病（A00-A09） 1 A01.0 伤寒 0 保守治疗 76 6156 2 A01.4 未特指的副伤寒 0 保守治疗 47 3807 3 A02.0 沙门菌肠炎 0 保守治疗 77 6237 … … … … … … … … 病种以外 4651 TBBZ 特别病种 0 保守治疗 65 5265 4652 TBBZ 特别病种 1 传统手术 165 13365 4653 TBBZ 特别病种 2 微创手术 152 12312 4654 TBBZ 特别病种 3 介入治疗 478 38718 说明：1、代码中的“0”代表“保守治疗”，“1”代表“传统手术”，“2”代表“微创手术”，“3”代表“介入治疗”，“4”代表“人工肝治疗”，“5”代表“透析治疗”，“6”代表“干细胞移植”，“7”代表“机械通气”，“8”代表“超声乳化”，“9”代表“玻璃体切割”，“10”代表“适形放疗”，“11”代表“适形调强放疗”，“12”代表“腹水回输术”，“13”代表“修复手术”，“14”代表“体外碎石”，“15”代表“容积调强”，“16”代表“血液净化”，“17”代表“机械持续降温”,“18”代表“肾移植”，“19”代表“冠脉造影”。 3/8/2021 目前，住院病种诊治编码 (5398个) 中山市社会医疗保险住院病种诊治编码库(2017年版) 编码 代码 诊治方式 名称 00.6601 3 介入治疗 冠状动脉血管腔内成