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Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】
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康复治疗记录单按日期
深圳市宝安区松岗人民医院
参保人康复理疗记录单(一)
姓 名 科 别 床 号 住院号
项目
部位/
次/个
次数
/日
时间
(分钟)
每日费用(元)
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
总计费
数 量
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
□电针
一对
1
20
□电针(每增加一对加收)
三对
1*3
20
□普通针刺
五穴
1
20
□普通针刺(超过五穴每增加一个穴位加收)
七穴
1*7
20
□红外线治疗
一个
1
20
□低频脉冲电治疗
一个
1
20
19
□中频脉冲电治疗
两部位
1
20
□微波治疗
一部位
1
15
□超声波治疗
一部位
1
10
□气压治疗
两部位
1
20
38
□中药熏药治疗
一次
1
20
57
□中医定向透药疗法
两部位
1
20
57
□( )推拿治疗
一部位
1
20
□( )牵引
一部位
1
20-25
治 疗 师 签 名
主管医师签名: 年 月 日
深圳市宝安区松岗人民医院
参保人康复理疗记录单(二)
姓 名 科 别 床 号 住院号
项目
部位/
次/个
次数
/日
时间(分钟)
每日费用(元)
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
总计费
数 量
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
患方签名
□偏(截)瘫肢体综合训练
一部位
1
不超过40
57
□手指点穴
五穴
1
3-5
19
□运动疗法
一次
1
不超过45
□有氧训练(自费)
一次
1
不超过45
19
□关节松动(自费)
一次
1
20
□电动起立床(自费)
一次
1
不超过45
□手功能训练
一次
1
20
19
□作业疗法
一次
1
不超过45
19
□持续被动运动训练(CPM)(自费)
一次
1
30
□言语训练
一次
1
不超过30
□吞咽功能障碍训练
一次
1
不超过30
19
治 疗 师 签 名
主管医师签名: 年 月 日
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