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附件2
山东省高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口所在地
系 部
专 业
班 级
在校联系电话
家庭电话
学号
历年获资助情况
家庭人口
人均收入
元/年
学生陈述申请认定理由
申请原因：
建档立卡□ 建档立卡编号：
城乡低保家庭□ 低保证编号：
农村特困救助供养□ 农村特困救助供养证编号：
残疾人□ 残疾证编号：
无劳动能力□ 有劳动能力而未就业□ 未参加社会保险□
患重特大疾病□ 遭受自然灾害□ 遭受意外事故□ 孤儿□ 烈士子女□
其他特殊原因□ 具体原因：
（符合选项用“√”标注，并在“具体原因”中详述）
学生签字： 年 月 日
民主评议
推荐档次
A. 家庭经济一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年 月 日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难 □
认定决定
系（部）意见
经评议小组推荐、本系（部）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为 。
工作组组长签字：
年 月 日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
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