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停送电计划单样表
单位名称 单位地址
计划停电
日期 停送电
负责人
参加作业
人数 现场
负责人
样单明细
序号 停电开路 申请时间 批准时间
1 停电 日 时 分至 日 时 分 停电 日 时 分至 日 时 分
2 作业 日 时 分至 日 时 分 作业 日 时 分至 日 时 分
3 停电 日 时 分至 日 时 分 停电 日 时 分至 日 时 分
4 作业 日 时 分至 日 时 分 作业 日 时 分至 日 时 分
停送电
原因
作业内容
影响生产
系统及设备名称
安全措施
计划人 计划时间
作业区
意见 生产室
意见 设备室
意见
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