《爆破作业人员许可证》申请表.docVIP

PAGE 2 - 附件： 《爆破作业人员许可证》申请表 姓 名 性 别 民 族 照片 出生日期 公民身份号码 学 历 专业 技术职称 工作单位 通讯地址 联系电话 申请从事作业类别 □爆破员 　　　 □安全员 　　　□保管员 从事爆破工作的简历 （可附页） 所在单位法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证申请人具备完全民事行为能力。无妨碍爆破作业的疾病或生理缺陷。 法定代表人签名： （单位印章） 年 月 日 县级公安机关背景审查意见 　 申请人无犯罪记录，无涉恐、吸毒等其他不适合从事爆破作业的情况。 经办人签名： 　　　　　　（公安机关印章） 年 月 日 考核意见 考核专家组组长签名： 年 月 日 发证公安机关审批意 见 审核人签名： 签发人签名： （签发机关印章） 年 月 日