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诊查常规
第一节 接 诊
一、患者可直接挂号来康复理疗科就诊或经其它科室门诊转来。
二、初诊时书写康复病历,下康复医嘱,开收费单,住院患者需注明科别、住院号和病床号,急诊需特别标明,在诊查中如有新的发现,应与有关科室联系进一步处理。
三、诊断需明确,排除禁忌症后方可开康复治疗单。
四、复诊时将康复治疗后患者症状、体征、化验及特殊检查等变化记录于病程记录栏内,开下次治疗医嘱,若有复杂的病情变化,应及时与有关科室联系会诊。
五、急症会诊应随叫随到,立即进行治疗,一般病情的会诊不超过48小时。
六、治疗结束,记录治疗方法和次数、症状、体征及实验室检查的变化,评价治疗效果。
第二节 康复病历书写
一、康复病历是诊治的依据,也是总结经验和进行科研的资料,书写时应注意字迹清楚,文字简练。
二、初诊病历书写。
(一)一般项目:姓名、性别、年龄、职业、工作单位或住址、门诊号或住院号。
(二)主诉:主要症状及时间。
(三)现病史:发病原因、过程、时间、治疗经过,目前存在的问题等。
(四)过去史和个人史:既往疾病、手术史、药物过敏史、性格、嗜好等。
(五)检查:
1、先作一般检查,再作局部检查。
2、重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征。
3、记录有关的实验室检查,注明检查日期。
4、诊断时,先写需要理疗的病名,再写其他重要疾病名称。
(六)康复医嘱:
1、疗法名称,用全称或统一代号。
2、治疗部位,体表部位或器官名称。
3、治疗方法,电极面积、形状、对置或并置法、固定法或移动法等。
4、剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表示,高频电用无热量、微热量、温热量表示。
5、治疗时间、频度、次数。
6、医师签名。
7、就诊日期。
三、复诊病历。
(一)复诊日期,写明年、月、日。
(二)治疗方法和次数。
(三)主要症状变化情况,治疗反应。
(四)检查时与初诊对比,如肿块大小、肢体周径、肌力分级、关节活动度等有无变化,有关的实验室检查变化也需写清。
(五)处理包括连续治疗、改变治疗方法或停止治疗。
第三节 疗效评定
一、一个疗程(急性病4~6次,慢性病20~30次)结束后,根据每次的复诊记录评价疗效。
二、不同的疾病有不同的疗效评定标准,但大体上可分为痊愈、显效、好转、无效四个等级。
(一)痊愈:症状及体征恢复正常,功能恢复。
(二)显效:症状及体征好转一半以上.功能大部分恢复。
(三)好转:症状减轻,体征改善,功能部分恢复。
(四)无效:症状及体征治疗前后无改变。
第四节 选用理疗的一般原则
一、理疗适应症广,有同病异治、异病同治的特点,合理选择甚为重要。
二、一般根据症状、病理过程、部位,选择最佳疗法和剂量。
三、常见疾病选用理疗的原则如下:
(一)疼痛:1、神经痛:急性疼痛常采用乌头酊离子导入、紫外线、中频电疗等,慢性疼痛在上述治疗的同时配合温热治疗。2、痉挛性疼痛:冷疗或红外线、蜡疗、短波等温热疗法,各种低中频电疗法以及磁疗。3、炎症性疼痛:紫外线、超短波、微波等。4、内脏疼痛:高频电疗、穴位或神经反射区的低中频电疗。5、缺血性疼痛:间动电疗及局部温热治疗。6、根据疼痛部位选用理疗方法:头部常用共鸣火花穴位治疗,大关节用超短波、离子导入、磁疗等,多个小关节可用紫外线、电光浴、水疗等,韧带、骨膜用超声波,软组织用温热和低中频电疗。
(二)炎症:1、急性期用红斑量紫外线照射、无热量超短波或微波、抗生素药物离子导人,小部位非化脓性炎症用氦氖激光、磁疗。2、慢性期用微热量或温热量超短波、碘离子导入、超声波、红外线。
(三)伤口、溃疡:1、表面不洁、有脓性分泌物者,用强红斑量紫外线照射1~2次后减量。2、剌激上皮生长用亚红斑量紫外线照射,也可用红外线、氦氖激光局部照射。
(四)改善血液循环:多数理疗因子都可改善血液循环,可选用超声波、超短波、光浴、红外线、蜡疗、干扰电、间动电等。
(五)瘢痕、粘连、挛缩:表浅的用红外线、蜡疗、碘离子导入,深部可用超声波、音频等。
(六)麻痹:感觉性麻痹用直流电阴极强剌激、感应电、共鸣火花等。运动性麻痹用神经肌肉电刺激。
(七)断肢(指)再植术等创伤性外科术后:1、早期:为防止感染用紫外线、无热量微波,消肿用微波或超短波。2、中期:软化瘢痕、恢复关节活动能力用碘离子导入、音频、按摩、被动运动、功能牵引,防止肌肉萎缩用神经肌肉电刺激疗法、主动运动、作业疗法。3、后期:用温热疗法、神经
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