抗菌药物临床应用管理实施细则.docxVIP

抗菌药物临床应用管理实施细则 为加强医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及《抗菌药物临床应用管理办法》等有关法律法规的规定，结合医院用药目录和用药实际情况，制定本实施细则。 第一条 组织机构及职责 为加强抗菌药物临床应用管理，在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。 组 长： 副组长： 组 员： 抗菌药物管理工作组主要职责是： 1. 贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并组织实施； 2. 审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施； 3. 对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； 4. 对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。 第二条 各部门职责 （一）医务科：组织对全院医务人员抗菌药物相关知识的学习、培训和考核；组织相关专家对抗菌药物的会诊指导与监督管理工作；组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况。 （二）药学部：积极配合临床和各职能科室做好抗菌药物临床应用和管理工作；提供医院抗菌药物供应目录，公示单品种用药总量监控情况，协助信息中心对分级管理、围手术期预防用药管理系统系统维护；对全院抗菌药物临床应用指标、门诊抗菌药物处方、住院抗菌药物尤其是围手术期预防用药医嘱进行点评及分析；组织临床药师参与临床合理使用抗菌药物培训考核等相关工作。 （三）检验科微生物室：开展微生物学标本培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原菌的耐药性监测，每月向医务科、院感控制科、药学部发送各临床科室标本送检率、病原菌分布及抗菌药物敏感性报告，每季度发送细菌耐药情况分析与对策建议；对多重耐药菌随时通报感染管理科。 （四）院感控制科：定期了解细菌培养情况及医院感染动向，并将耐药菌情况及时向临床医生反馈，现场指导多重耐药菌防控；每季度将医院病原学监测和耐药情况进行分类、统计、分析，联合发布细菌耐药情况分析与对策报告，提出对抗菌药物应用品种的干预措施； （五）临床科室应建立健全药物合理应用管理小组，定期检查本科使用抗菌药物的医嘱，及时发现抗菌药物使用不合理之处，给予指导和组织整改。协助管理工作组进行临床抗菌药物使用情况调查、药敏调查、药效调查、感染现状调查等信息的收集、汇总。 第三条 加强抗菌药物遴选、购用管理 （一）严格执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国国家处方集》临床诊疗指南、临床路径等规章、规范性文件与技术规范，加强对抗菌药物遴选、采购的管理。 （二）抗菌药物由药学部统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部采购供应的抗菌药物。 （三）按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。 （四）医院定期对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2 种；三代及四代头孢菌素类（含复方制剂）抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，头霉素类不得超过2 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。 （五）建立抗菌药物遴选制度 1. 根据临床需要，需变更已列入医院采购目录以内抗菌药物品种、品规和生产企业者，由临床科室提交申请报告或药学部收集相关资料信息后，报医院抗菌药物管理工作组，审核同意后方可列入采购供应目录。但要保持采购供应目录内的抗菌药物总品种数不超过35 种。 2. 因临床特殊需要，需长期应用的抗菌药物品种、规格超出医院抗菌药物采购供应目录者，由抗菌药物管理工作组进行论证、报药事管理与药物治疗学委员会审核同意，并向重庆市卫生局提出申请，经重庆市卫生局核准同意后，按遴选程序引进。 3. 因特殊感染患者治疗需要而临时使用医院采购目录以外抗菌药物的，启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗