麻醉期间的合理用药.pptxVIP

临床作用 ;芬太尼大剂量应用具有麻醉及完善的镇痛作用，并明显增加心血管的稳定性，特别适于心血管手术术中的应用。人体心血管调节中枢、植物神经系统、迷走神经核、肾上腺核均位于脑内阿片受体分布密集部位，应用芬太尼后减少心血管系统对伤害性刺激的反应，调整激素内分泌对外科手术的反应。 ;大剂量时(50μg/kg)明显抑制应激反应时的激素水平，降低交感神经张力，提高迷走或副交感神经张力，使心率、心脏前后负荷、血管张力、冠脉张力等较少受手术影响，尤其适用于左心室功能差的患者。 ;（一）神经安定镇痛／麻醉 　?芬太尼最早用于神经安定镇痛术。与氟哌啶合用时被称为英诺伐(Innova)。主要目的是使患者自主运动消失，自主神经反射抑制、提高心血管稳定性，并使多数患者无记忆。 ;常用剂量为芬太尼1－2μg/kg；氟哌啶因不同目的的剂量有变：如术前用药0.025－0.075mg/kg肌注，抗吐0.01－0.02mg/kg静注，清醒插管0.025－0.1mg/kg静注，镇静0.05－0.2mg/kg静注或肌注。因氟哌啶与芬太尼作用时间长短不同，故两药宜分别给予。 ;此方法多用于眼科、内窥镜或支气管镜检查、门诊小手术等，也可用于手术后或辅助麻醉。若同时辅以吸入麻醉药导致记忆丧失则称为神经安定麻醉，可用于神经外科手术和心脏外科手术。氟哌啶可用至5－20mg，芬太尼0.1－0.8mg，适当配以肌肉松弛药、N2O等，心血管稳定性强，并可使脑脊液(CSF)生成减少 。;（二）静脉麻醉芬太尼在静脉麻醉中主要作用是镇痛、提高心血管稳定、减少应激反应，大剂量时有加深麻醉的作用。在整个手术过程中，芬太尼总剂量小于10－50 μg/kg为中等剂量。;1、诱导用药：芬太尼适量于麻醉诱导前5分钟给予，可预防麻醉诱导插管引起的交感性反应，尤对高血压病人效果更确切。;2、静脉复合维持：作为静脉普鲁卡因麻醉复合液之主要成份之一，诱导后以0.5－5μg/kg/h速度静脉输入。;（三）心血管手术麻醉芬太尼用量即使达100μg/kg，对心血管系统无明显抑制。1977年Stanly应用大剂量芬太尼取代吗啡用于心脏手术麻醉成功，芬太尼几乎成为心血管麻醉的同义词，Stanly本人也因此被称为“芬太尼先生”。 ;所谓“大剂量”是指芬太尼用量超过50μg/kg。在国内，芬太尼由于其强烈的镇痛作用，心血管系统抑制较弱，显著抑制应激反应及无组织胺释放作用等优点，所以是心血管手术首选麻醉药之一。;二、疼痛治疗（一）术后镇痛芬太尼与吗啡相比，具有起效快，镇痛作用强，持续时间较短，副作用小等优点，是目前较为理想的术后镇痛药。 ;1、术后硬膜外镇痛： ;（1）常用药物配方： ;2、病人自控镇痛（PCA） ;(二)分娩镇痛：连续硬膜外镇痛 ;（3）PCEA：0.0625%布比卡因＋芬太尼2μg/ml；背景剂量6ml/h；锁定时间6分钟单次剂量3ml。 ;（三）癌性疼痛的治疗;（1）皮下输注以芬太尼150－200μg替代每10mg吗啡，每天用量100－1000μg。 （2）OTFC（口服粘膜下吸收）：为芬太尼口服剂型，用量为200－400μg/d,最大用量1600μg。起效时间一般15－30分钟。 （3）PCA：类同术后镇痛 。;三、副作用 ;1、呼吸抑制：;2、肌僵 ;3、恶心、呕吐及便秘 ;4、类过敏反应 ;5、耐受性 ;6、心率减慢 ;7、血压下降 ;四、芬太尼新给药法 ;此外，Alexand-Williams(1998)认为芬太尼吸入技术用于术后镇痛获得良好疗效所需血药浓度较低。Sandler（1997）报告将芬太尼经口腔粘膜用于小儿术前给药和成人术后镇痛，结果镇痛效果和吗啡PCA相同。芬太尼离子透入，芬太尼贴剂，均用于临床。总之，芬太尼已有多种给药途径。 ;五、芬太尼的衍生物 ;（一)舒芬太尼（Sulfentanil）1974年合成，镇痛强度为芬太尼之10－15倍，作用时间为芬太尼之2－6倍，毒性低，安全范围广，（LD50/ED50）证实，哌替啶4－7、吗啡70－90、芬太尼270－400、舒芬太尼为25000、阿芬太尼1080。 ;芬太尼及其衍生物对大鼠的药效比较 ;(三)雷米芬太尼（Remifenlanil）继阿芬太尼合成，它与阿芬太尼相比，起效更快，半衰期及作用时间更短，镇痛效价更强和恢复更快。与异丙酚合用，特适用于门诊手术。 ;;常用剂量为芬太尼1－2μg/kg；氟哌啶因不同目的的剂量有变：如术前用药0.025－0.075mg/kg肌注，抗吐0.01－0.02mg/kg静注，清醒插管0.025－0.1mg/kg静注，镇静0.05－0.2mg/kg静注或肌注。因氟哌啶与芬太尼作用时间长短不同，故两药宜分别给予。 ;（二）静脉麻醉芬太尼在静脉麻醉中主要作用是镇痛、提高心血管