病历书写讲义.pptx

病历书写规范和要求;医院病历书写基本要求;注意：病人或家属是可以随时复印带走或封档入院记录或病程记录等。病历封档后任何记录都有可能不被医学鉴定或法院审判采用。 （一）、病历的作用： 1、刑事或民事伤害案件中的证据 2、商业保险理赔的根据 3、医保付费的凭据 4、医疗鉴定依据 5、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 6、学术科研资料 7、医师诊疗思维日记 8、卫生主管部门监管医疗行为合理性的判定依据。 ; （二）、病历书写涉及的法律法规及规章制度：《侵权责任法》推定过错原则，第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。 注：客观、真实、准确、及时、完整、规范既是病历书写要求，也是病历质控的要求。 格式要求：电脑打印的病历，纸张：A4 21cmX29.7cm 页边距:左：1.6cm。右：1.4cm。顶端：2.54cm。底端：1.5cm。页眉距边距：1.5cm。页脚距边距：0.8cm。页眉：标题是宋体、小二、加粗。内容是宋体、小四。页脚：宋体、小四。 二、病历包括门（急）诊病历和住院病历 住院病历内容：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、体温单、医嘱单等。 ; 医 院; 三、病历： 1、入院记录：是指患者入院后，由经治医师通过视、触、叩、听（望、闻、问、切）及体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。分为再次或多次入院记录（是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录）、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 要求：均要求在24小时内完成。24小时内入出院记录，必须有首次病程记录，患者自己要求出院的要有原因说明及患者签字。 2、入院记录的内容：患者一般情况（已格式化），主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、中医望、闻、切诊、病史确认、体格检查、专科情况、辅助检查、诊断、医师签名。 3、主诉：是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。外伤病人要有受伤机制。 要求：重点突出，高度概括，简明扼要，不超过20个字（标点符号或数字也是一个字符），并能导出第一诊断。应当按时间顺序书写，不能用诊断或实验室检查结果代替症状、体征。 ; 4、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。（围绕主诉，展开书写） 内容包括： ①.起病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。 ②.主要症状特点及其发展变化情况：按发生时间的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及逐渐好转，缓解或加重的因素。 ③.伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，描述各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。并记载与鉴别诊断有关的阴性资料。 ④.发病以来诊治经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”)以示区别。 ⑤.发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 ; ⑥.凡与本病直接相关的病史，虽年代久远亦应包括在内；与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录（也可以在既往史里书写）。注：再次或多次入院记录的现病史要求先对历次住院治疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。 5、既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （按时间顺序，由远及近书写，同时要有诊断的医疗机构名称及治疗经过，包括药物名称及治疗效果等） 6、个人史，婚育史、月经史，家族史。 注：月经史是记录女性患者经带胎产史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带及生育等情况（绝经患者同此）。 7、中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 8、病史确认： 关系： 时间： ; 9、体格检查应尽量详细按照系统循序进行，按视、触、扣、听的检查方法书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴 结，头部