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模板支撑体系安全检查验收表 项目名称 施工单位： 搭设部位 支模局度 搭设班组 班组长 施工执行标准及编号 《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99《建筑施工模板安全技术规范》JGJ 162-2021 专项方案编审程序符合性 符合要求 安全技术交底情况 已父底 钢管 扣件 螺杆 进场是否验收 验收合格 责任人 材质、规格与方案的符合性 符合方案要求 责任人 检査内容 允许偏差 方案要求 检查验收记录 责任人 千 梁底 +50mm 1200X900 mm 板底 +50mm 1200X 1200 mm 步距 +20mm v 1200mm 立杆垂直度 0.75%且》60mm 2m高小于15 mm 扣件螺栓力矩 40- 65N - M 螺杆伸出钢管顶部》200mm,螺杆 外径与立柱钢管内径的间隙》3mm 立杆基础 磔楼板 垫木、底座、支托，垫板厚度＜ 50mm 垫木，厚度v 50mm 立杆底距地面200mm高处，沿纵横水平方向按纵下横上的程序设 置扫地杆 立杆应米用对接连接、相邻连接位置不得在问步 内且竖向错开V 500mm,距离主下点》步距的 1/3 纵、横向水平杆设置 纵横满设 男力撑 垂直纵、横向 每隔四排设置 水平（高度＞4米） 其他（与主体结构联系） 施工单位 检查结论 结论： 项目专职安全员： 项目技术负责人： 检杳日期： 年 月曰 验收结论 结论： 土建监理工程师： 总监理工程师： 验收时间： 年 月 日  临边作业防护安全检查表 项目名称： 施工单位： 形象进度： 检査日期： ）丁与 检查部位 检查内容 检查情况 1 阳台边 1、 设置牢固防护栏杆情况 2、 是否跟上进度要求 2 楼面边 3 屋而边 4 楼梯边 5 垂直运输接料平■台 1、 两侧设防护栏杆。 2、 平台设置安全门。 6 井架、施工电梯与建筑物通 道 1、 两侧设防护栏杆。 2、 平台设置安全门。 7 塔吊起重臂回转半径内作业 场所、办公场所 搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的 防护棚 8 设备进料 搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防 护棚 9 安全通道 搭设双层硬质材料，间隔50-60cm的防 护棚 施工单位检査意见: 监理单位检査苞见: 建设单位检查意见: 落地式外脚手架安全验收表 项目名称： 施工单位： 形象进度： 检查日期： 丁与 检查部位 验收内容 验收情况 1 技术保证措施 施工组织设计方案是否符合工程特点，并有审批手续。 2 防护棚 安全防护棚搭设是否按审批方案进行搭设。 3 材料保证 脚手架管、扣件、安全网等搭设材料是否合格。 4 地基基础 坚实平■整硬化，不积水、垫板不晃动，底座不滑动。 5 杆件搭设 扫地杆、立杆、大小横杆搭设是否符合规范 6 尺寸数据 立杆垂直度：20?80米土 10厘米；杆件1可距：土 2厘米等。 8 安全防护 水平、立而防护是否符合规范要求。 9 文明施工 现场文明施工情况。 施工单位验收息见: 监理单位验收意见: 建设单位验收意见: