小餐饮经营许可申请书模板.docx

— — PAGE 2 — 小餐饮经营许可申请书 □新办 □变更 □延续 □补领 申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日 XX省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，申请人应当认真阅读申请书的内容，如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明 与原件一致， 并由申请人或者委托代理人签字 （盖章），提交的申请材料、 证件复印件应当使用 A4 纸。填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。 申请人名称应当填写营业执照上的经营者名称。 社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写填写相关身份证件号码。 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号， 住所、经营场所应与营业执照内容一致。 申请人自主选择类别和备注， 在□中打√。申请人可同时申请多种备注， 类别只能选择一种。 申请小餐饮经营许可应提交的资料 申请小餐饮经营许可应提交的资料 小餐饮经营许可申请书； 营业执照复印件； 经营者身份证复印件及联系方式； 餐饮服务经营场所和设备布局、卫生设施等示意图； 食品安全承诺书。 经营者名称社会信用代码 经营者名称 社会信用代码 （身份证号码） 小餐饮经营许可证编号 经营者（负责人）姓名 （变更、延续申请时填写） 住 所 市（区 /州） 县（市 /区） 乡（镇 /街道） 村（路） 门牌号码 经营场所 市（区 /州） 县（市 /区） 乡（镇 /街道） 村（路） 门牌号码 类别 备注 有效期 （申请短期从事小餐经营活动时填写） 应体检从业人员人数 变更事项 或 补领原因 （变更、补领申请时填 写） □餐馆 □快餐店 □小吃店 □饮品店 □糕点店 □单纯火锅 □含冷荤凉菜 □含卤味制品 □单纯烧烤 □不含冷荤凉菜 □不含卤味制品 □全部使用半成品加工 保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 经营者（负责人）情况登记表 姓 名 性 别 文化程度 身份证号 固定电话 移动电话户籍登记住址 （身份证件复印件粘贴处） 食品安全设施设备登记表 序号 设 备名 称 数量 位 置 备注 — 6 —