英国社区首诊制度的实施.docx

? ? ? ? ? 英国社区首诊制度的实施 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 一 引言 自1996年中央首次提出要积极发展城市社区卫生服务以来，中国一直在探索完善优化社区服务的新道路。2006年国务院印发《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，北京、上海、深圳、青岛、厦门等地率先试点探索社区首诊制，但在实施过程中却遇到各种难题和质疑[1]，甚至有人直言应取消门诊转诊制[2]。学界纷纷对社区首诊制在中国实施的困境和阻碍进行分析，并进一步探讨如何发展适合中国国情的社区首诊制模式[3][4]。 社区首诊制度是指社区居民除急诊外必须在社区医院接受全科医生（General Practitioner，GP）首诊（first diagnosis），由全科医生决定病人是否需要转诊（referral），并通过全科医生预约后才能到专科医院看指定专科医生的诊疗制度。英国社区首诊制度起源最早，实施最为严格，一直为全英国人民引以为傲[5]。它是英国国民健康服务（National Health Service，以下简称NHS）的重要组成部分，2013年，被全球权威评级机构Commonwealth Fund评为全世界最优秀的医疗系统[6]。“他山之石，可以攻玉”，英国社区首诊制相较于中国已经发展较为成熟，本文旨在全面深入剖析英国社区首诊制度的起源、发展、现状和特点，总结其实践经验，为中国在转型时期社区卫生服务体系的建设与完善提供参考与借鉴。 二 英国社区首诊制度的背景、起步和发展 社区首诊制度的源起可以追溯到欧洲的家庭医生制度。19世纪末以前，以社区为基础的全科医生和以医院为基础的专科医生功能日益分化，当时的全科医生其实就是私人家庭医生，可直接向就诊病人收费。1908～1911年期间自由主义改革，英国国民保险制度（National Insurance Act，1911）的建立使得一部分工人可以开始免费使用全科医生服务[7]。二战时期，医院服务（Emergency Medical System）的主要功能演变为缓和战争带来的创伤，难以调和普通民众的需求。包括贝弗里奇报告（1942年）在内的对于国民医疗健康服务的呼吁，促进了英国各界对于战后重建一个足以克服五大巨人（Five Giants），即贫困（Want）、疾病（Disease）、无知（Ignorance）、肮脏（Squalor）和懒惰（Idleness）的社会保障制度的热议。意在解决疾病问题的英国国民健康服务系统在1948年应运而生，在这个全民免费的系统中综合性医院的专科医生和社区医院的全科医生得以和谐共存。 如图1所示，英国国民健康服务系统由初级医疗（primary care）、二级医疗（secondary care）和三级医疗（tertiary care）构成。初级医疗即由社区医院的全科医生提供初级服务和初级医疗护理。社区医院一般规模较小，只有50个床位左右，用于全科医生临时安排病人，尤其是需要长期护理的老年患者。二级医疗是以综合性医院为基础的主要救治急重症患者的急诊和专科治疗，分门诊部和住院部。三级医疗服务则是更具专业化的治疗和护理服务，由更高级的区域或跨区域医院提供。患者就诊时，须首先到社区医院接受全科医生的诊疗。除非急诊，患者只有通过全科医生的转诊才能去二级医院寻求服务[8]。到三级医院就诊往往需二级医院医生的推荐，少数也可以由全科医生直接推荐。二级、三级医院的医生及其他医护人员都直接受雇于医院，按月领取固定工资，属于NHS雇员。而全科医生中有75%是自由执业的医师，他们自办或合伙办诊所，自负盈亏，在诊所内享有用人自主权与收入分配自主权。其余25%左右的全科医生受雇于NHS，由NHS分配到一个或多个初级医疗的GP诊所工作，每周有规定的工作时间，工资也由NHS发放[9]。须与国内“事业单位编制”区别开来的是，这些全科医生与NHS没有人事附属关系，只有劳动合同关系，NHS可以随时开除他们，他们也有随时离开GP诊所的自由。 图1 英国国民健康服务系统构成 在NHS发展的前30年，初级医疗被认为是NHS的副产品，不受英国政府重视，因此，20世纪60年代以前都处于边缘化、自由发展的状态[10]。当时英国政府只重视二级和三级医疗，GP与NHS呈现半独立状态[11]，初级医疗保健与医院服务之争愈演愈烈[12]。有学者认为，20世纪60年代以来，由于健康政策溢出，各类有关初级医疗健康政策法案层出不穷[13]，初级医疗才逐渐受到重视[14]。总体而言，学界认为当时之所以重新审视初级医疗在NHS中的地位，主要原因有：“健康医疗服务输送的改变与福利国家危机、新公共管理运动和公共服务变革、GP与NHS之争日益激烈、GP守门人的角色日益凸显、对初级医疗的管理需求以及希望将GP纳入财政