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脑损伤患者日常记忆问卷
姓名：_________ 性别：_______ 年龄：_________ 文化程度：_____________
电话：_________ 住址：___________________________________________
临床诊断：_______________ 评定时间：________________
下面13个句子描述了日常记忆技能，这些技能包括1）记住个人的一些细节，2）记住日常生活常规，3）回忆近期发生的事件，4）再认经常遇见的人，5）不需要提醒即可执行一些请求。
这些技能方面的缺陷意味着患者可能有记忆和学习能力的障碍。
请用下列方式测试您的受试者是否有问题。
1分：可能有问题 0分：无问题
注：当出现问题时，检查者可以通过a.线索b.重复c.提醒等提示病人
1.____把常用的日常用品忘记放在哪儿。
2.____难以辨别以前去过的地方。
3.____完全忘掉随身带的东西,或事后丢失了。
4.____忘记昨天或几天前说过的事,关于那事不得不提醒才能想起来。
5.____通过眼睛也认不出经常碰面的至亲好友。
6.____话到嘴边,常需要提示才能说出来。
7.____忘记所做或在此之前发生的事情的重要细节。
8.____当与别人交谈时,完全忘掉刚说过的话。
9.____忘记有关自己的一些重要事情的细节，如生日、居住地等。
10.____ 忘记在家中或工作单位有规律地做一些事情的细节。
11.____ 忘记一些东西正常放置的地方,常在错误的地方寻找它们。
12.____旅行时迷路或朝着错误方向跑,在以前常去的建筑物里走来走去。
13.____向别人重复刚说过的话,或不断地问同一个问题。
总体印象:病人是否有记忆障碍∶
□ 是 □ 否 由治疗师判断
□ 是 □ 否 由亲戚和/或其他专业人士判断
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