2018第一季度医疗安全分析评议会议.pdf

平凉市中医医院2018年第一季度医疗安全 分析评议报告 一、医疗质量管理 （一）基本情况： 为进一步贯彻落实国家卫计委颁布 的《医疗质量管理办法》，全面加强医疗质量管理，保障医 疗安全，结合千分制考核，我院对医疗安全和质量督导检查 每月一次，各科室通力合作，对十八项医疗核心制度的落实 情况、危急值处理、医院感染控制、输血安全管理、临床路 径和单病种管理、手术分级和手术安全核查、疑难病例讨论 以及医疗不良事件上报等方面进行了系统、详实的检查和督 导，并由各职能科室书面总结了检查督导的情况，有考核扣 分细则，有督导记录。并现场开科室反馈会，指出了日常医 疗活动的风险点，并再次强调落实十八项核心制度安全目 标，逐步完善和加强医疗全程的规范化、信息化监管，特别 强调科室主任带头做好科级质控的重要性，培育全院、全员、 全面、全程“四全”的全面质量管理文化，构建系统、有效 的院科两级质量管理体系。 医疗安全和质量管理是医院管理的重中之重。我院将结 合检查中发现的问题进行针对性整改，完善各项医疗制度和 流程，保证医疗的连续性和系统性，用持续改进的方法，加 强医疗质量管理，努力构建平安医院。 （二）存在问题： 1、依法执业：全院基本都能依法执业，各科室值班都能 按照《执业医师法》执业范围执业，但仍然有超范围执业、 跨科室收治患者的情况。存在 24 小时值班，值班时间在外 面吃饭的现象，存在安全隐患。 2、急诊科及与全院各科室会诊病人时，科室之间有推诿 患者情况，各科室之间与急诊科之间配合不力，科室值班电 话没人接，或值班大夫会诊不及时，导致医疗纠纷发生。 3、疑难危重病例讨论制度落实情况：基本上全院各科都 没有开展规范的疑难危重病例讨论，只是在记录本上写出来 的讨论记录，全科管理上没有形成一体化。 4、质控记录：基本上全院各科都没有开科室质控会议， 有的只是写的质控记录记录，内容也无实际意义。 5、科主任大查房：科内主任大查房流于形式，记录多， 查的少，不规范。有些科室大查房记录中无中医内容，如妇 产科等 6、医技科室主要存在问题：一、科内质量评价缺失， 二、集中阅片制度执行不力，三、有时值班，有串岗脱岗现 象，核心制度执行不力，四、手术室术前随访制度执行不严， 手术查对制度执行不力，功能科报告发放不及时，有报告单 与临床诊断不符情况。 （三）整改意见： 1.各科室均要按照十八项医疗核心制度要求， 按照我院新的 医疗核心制度考核表，及新医改下的甘肃省卫计委千分制考 核具体要求，加强核心制度的学习和落实，依法执业，尤其 是有关医疗质量、医疗安全的制度，如三级医师查房记录、 会诊记录、疑难病例讨论记录、首诊负责制度、查对制度、 交接班制度、处方制度，合理规范用药等，切实提高医疗质 量。 2.强化所有医务人员的风险意识、制度意识，进一步规 范自身的医疗行为，科室排班不允许 24 小时值班，严禁值 班期间脱岗。急诊科急会诊在病房值班的医师要求 10 分钟 内到场，避免或减少医疗纠纷、事故的发生。 3. 疑难危重病例讨论制度要严格规范落实，科室质控 会议必须一月一次，实打实的召开；科主任大查房要严格实 施，确保三日明确诊断，七日见疗效。 4.各医技科室报告要及时发放，急诊检查要及时做，并 及时出报告，对有疑问的诊断要及时报告科主任和临床医 生，做最佳处理。 二、病历质量管理 2018年第一季度运行、归档病历质量检查通报 质控科对 2018 年 1-3月运行病历有重点的进行了抽查 及督导检查，并且对各临床科室病历书写按《病历书写基本 规范》的要求进行了考核，同时对归档病历进行了全面的质 量控制检查，现就存在问题通报如下： 一、运行病历存在的问题 1、病历书写过程中的个别医师未按时限要求完成病历 书写，且对患者病史了解不仔细，加上复制粘贴后未认真修 改，致使运行病历低级错误不断，如主诉和第一诊断不符、 诊断和辅助检查报告单不符、病历内记录的实验室检查结果 和实际报告单不符、病历内患者信息不一致，更有甚者病程 记录提前几天完成书写。 2、根据“千分制”考核督导检查指出病历中存在的问 题，开展了专项整改，在内网发了整改通知及规范要求， 在实际工作中收效甚微，主要表