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学校教职员工及共同居住人员疫苗接种情况花名册
填表人: 填表时间: 年 月 日
学校教职员工信息
共同居住人员信息
序号
姓名
身份证号
现住址
联系电话
完成疫苗接种情况
未接种原因
姓名
关系
身份证号
工作单位/学校
联系电话
完成疫苗接种情况
未接种原因
提示:1.“疫苗接种情况”栏填写接种针数以及是否接种加强针,选填“已接种一针,未接种加强针;已接种二针,未接种加强针;己接钟加强针;未接种”其中一类;
2.未接种的必须写明原因;
3.“关系栏”填写共同居住人员关系,包括爷爷、奶奶、父亲、母亲、子女、配偶、同事、朋友等,填写内容见示例。
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