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xx市***公司
瓶装液化石油气居民用户信息采集表
采集时间： 年 月 日 采集人：
用户姓名
年 龄
性 别
联系电话
身份证号
用户地址
区（县） 路（大道、街、镇） 小区（村、巷） 号
用气人口
人
用气规模
瓶（14.5kg）/月
名 称
购买时间
安装形式
生产厂家
安装地点
与钢瓶距离
排烟地点
灶具
嵌入（ ）台上（ ）
厨房（）其它（ ）
米
室内
热水器
直排（ ）烟道（ ）
浴室（）其它（ ）
米
室内（ ）室外（ ）
序号
钢瓶型号
钢 瓶 号 码
检 验 期 限（有效期）
1
14.5公斤
至
2
14.5公斤
至
3
14.5公斤
至
4
4.8公斤
至
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编号： 录入人员： 录入时间： 年 月 日
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