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病史采集公式（精简模板）
一、发热
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1） 发病诱因：有无受凉、创伤？感染？
（2） 主要症状的特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是 驰
张热）？持续时间？加重或缓解因素？
（3） 伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？疼痛？、皮疹？ 2、
诊疗经过
（1） 发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？
（2） 用过何种药物？效果如何？
3、一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？
二、疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛）
1、头痛:
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1） 发病诱因：有无受凉、劳累？创伤？
（2） 主要症状的特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？ 持
续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）？
（3） 伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、有无精神症状、意识障碍、视力障 碍
等
2、诊疗经过
（1） 发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？
（2） 用过何种药物？效果如何？
3、一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？头部外伤史、糖尿病史？
2、胸痛
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1） 发病诱因：有无受凉、体力活动劳累？创伤？精神紧张等？
（2） 主要症状的特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？有无放射痛？程度？持
续时间？影响疼痛的因素 （体力活动？精神紧张？ ）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系 ？
（3） 伴随症状：伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和肺部疾病）； 伴
呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；
伴咳血（肺栓塞、支气管肺癌）；
伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗、夹层动脉瘤等）；
伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等）。
2、诊疗经过
（1） 发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？
（2） 用过何种药物？效果如何？
3、一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结
核病史、烟酒嗜好？
3、腹痛
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1） 发病诱因：受凉？腹部外伤？与饮食有无关系？
进食油腻食物（诱发胆囊炎、胆石症发作痛）、暴饮暴食（急性胰腺炎痛）
（2） 主要症状的特点：发作急缓程度？病程？部位？范围？有无放射？性质？发生时间 （餐
前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？
（3） 伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、（肠胃、食管病变）伴血尿（尿路结
石）？伴皮肤、巩膜黄染？ （肝胆病变）；有无月经来潮（如果是女性）？
2、诊疗经过
（1） 发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？
（2） 用过何种药物？效果如何？
3、一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？
二、相关病史
1、有无药物食物过敏史？手术史？
2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、
结石史、糖尿病史、妇科病史？
4、关节痛
一、现病史：
1、根据主诉和相关鉴别询问：
（1） 发病诱因：天气、劳累？受伤？强列运动？在潮湿环境工作？
（2） 主要症状的特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关 节
畸形？）程度？和天气、活动的关系？
（3） 伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？ 2、
诊疗经过
（1） 发病以来是否到医院检查过病？做过哪些检查？
（2） 用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？
3、一般情况：发
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